Angesichts eines Andrangs von Patienten kämpfen die belagerten Krankenhäuser in New York mit Entscheidungen über Leben und Tod

Im Chaos von New York City, wo die Zahl der Todesfälle durch Coronaviren so schnell zunimmt, dass Gefrierwagen als behelfsmäßige Leichenschauhäuser eingerichtet wurden, haben mehrere Krankenhäuser den beispiellosen Schritt unternommen, Ärzten zu erlauben, Menschen mit Covid-19 nicht wiederzubeleben, um eine Exposition der Gesundheitsversorgung zu vermeiden Arbeiter mit dem hochansteckenden Virus.

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Die Schicht ist Teil einer Flut von Veränderungen, die belagerte Krankenhäuser fast täglich vornehmen, einschließlich der Absage aller außer den dringendsten Operationen, des Verzichts auf die Nutzung von Isolierzimmern und der Verpflichtung, infiziertes Gesundheitspersonal, das kein Fieber mehr hat, vor der Arbeit zur Arbeit zu erscheinen Ende der zuvor empfohlenen 14-tägigen Selbstisolationsfrist.

Letzte Woche, DNRs oder Richtlinien zur Nicht-Wiederbelebung für Coronavirus-Patienten Menschen, die aufhören zu atmen oder einen Herzstillstand haben, wurden im Rahmen der Planung des Worst-Case-Szenarios diskutiert – Ideen, die Ende letzter Woche von Deborah Birx, der Coronavirus-Koordinatorin des Weißen Hauses, zurückgewiesen wurden, und sagte, es gebe derzeit in den Vereinigten Staaten keine Situation, in der rechtfertigt eine solche Diskussion.

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In den letzten Tagen jedoch, als die Zahl der Todesopfer in der Stadt 1.000 überstieg und 10.900 Menschen ins Krankenhaus eingeliefert wurden, haben einige Krankenhäuser und medizinische Zentren diese Protokolle aktiviert .

Diese Entscheidungen spiegeln eine düstere Realität wider, in der Tausende von Mitarbeitern des Gesundheitswesens erkrankt sind, Beatmungsgeräte so knapp sind, dass einige Krankenhäuser zwei Patienten auf ein Gerät setzen und Schutzausrüstung wie Masken und Kittel so knapp sind, dass einige Arbeiter nähen selbst. Eine solche Richtlinie wurde im St. Joseph's University Medical Center in Paterson, New Jersey, angekündigt. Ein Memo mit ähnlichen Änderungen wurde am Samstag im Elmhurst Hospital in Queens verschickt, aber am Dienstagnachmittag aufgehoben. Ärzte anderer Krankenhäuser setzen solche Protokolle informell in die Praxis um.

Judy Sheridan-Gonzalez, Notfallkrankenschwester am Montefiore Medical Center in der Bronx und Leiterin der New York State Nurses Association, beschrieb die Situation als postapokalyptisch – wie in einem dieser Filme, die ich früher gesehen habe.

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Jeder sei ausgesetzt, sagte Diana Torres, 33, Krankenschwester am Mount Sinai West in Manhattan. Menschen sterben von Minute zu Minute.

Diana Torres, eine Krankenschwester am Mt. Sinai West Hospital, sprach mit der Klinik darüber, wie die Mitarbeiter des Gesundheitswesens dort gegen einen Anstieg des Coronavirus kämpfen. (Klinik)

Sprecher von Montefiore, NYU Langone Health und Brooklyn Methodist von New York-Presbyterian sagten, dass keine neuen systemweiten Reanimationsprotokolle verabschiedet wurden. Ärzte und Krankenschwestern in diesen Einrichtungen sagen jedoch, dass einigen Ärzten in den letzten Tagen informell erlaubt wurde, den Code-Status eines Covid-19-Patienten außer Kraft zu setzen – den Teil ihrer Krankenakte, der ihren Wunsch nach lebensrettenden medizinischen Interventionen zum Ausdruck bringt.

Das Maimonides Medical Center in Brooklyn sagte, das Krankenhaus diskutiere den Umzug aktiv mit Gemeinde- und Religionsführern, habe ihn jedoch noch nicht übernommen.

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Der Gouverneur des Staates New York, Andrew M. Cuomo, kündigte am Montag an, dass die öffentlichen und privaten Krankenhäuser des Staates als ein Netzwerk arbeiten würden, um Personal und Ressourcen zu teilen und die Patientenlast zu verteilen, aber die Details werden noch ausgearbeitet. Ken Raske, Präsident der Greater New York Hospital Association, die mehr als 250 gemeinnützige Krankenhäuser vertritt, sagte, er hoffe, dass ethische Protokolle für die Wiederbelebung und die Zuweisung von Beatmungsgeräten als Teil dieses Plans standardisiert würden.

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Er sagte auch, dass der Zeitrahmen für solche Entscheidungen kurz sein würde: Ich spreche nicht von Monaten; es könnte eine Woche oder Tage dauern.'

Samaritan's Purse, eine christliche Hilfsorganisation, hat im New Yorker Central Park ein Feldkrankenhaus mit 68 Betten eingerichtet, um Coronavirus-Patienten zu versorgen. (Skyler Reid/Klinik)

Leiter von Krankenhäusern in der Gegend von New York City haben versucht, das Personal auf die Gefahr einer Virusübertragung hinzuweisen, die durch den Standard-All-Hand-Ansatz zur Wiederbelebung entsteht, sowie auf die geringen Überlebenschancen für Patienten. Die Mitarbeiter eilen herbei, um Herzdruckmassagen durchzuführen und Sauerstoff in die Lunge zu pumpen. Rippen könnten gebrochen sein, Venen durchstochen in der Eile, IV-Leitungen einzuführen. Fast alle Patienten, die wiederbelebt werden, benötigen ein Beatmungsgerät, und viele sterben innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden, selbst wenn das Gesundheitspersonal alles tut, was sie können.

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Alice Thornton Bell, eine ausgebildete Krankenschwester und Senior Director bei Advisory Board, einer Krankenhausberatungsfirma, sagte, dass knapp 17 Prozent der Menschen, die in einem Krankenhaus wiederbelebt werden, lange genug überleben, um es zu verlassen – und das basiert nicht auf Patienten mit komplexe Atemprobleme. Die Chancen, dass dies für einen Covid-19-Patienten funktioniert, seien sehr gering, sagte sie.​

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Wir werden viele Todesfälle sehen, ein Arzt hat am Samstag einen düsteren Text eingegeben, der die Änderung des Protokolls erklärt, aber sie werden trotzdem früher oder später eintreten.

Windpocken gegen Insektenstiche

'Alles ist falsch'

In den Vereinigten Staaten unterzeichnen einige Patienten, insbesondere ältere und unheilbar Kranke, Dokumente, die sogenannte Patientenverfügungen, in denen Ärzte aufgefordert werden, sie nicht wiederzubeleben (DNR) oder zu intubieren (DNI) und andere Arten der medizinischen Behandlung zurückzuhalten. Fehlen solche Anweisungen, tun Ärzte normalerweise alles, um einen Patienten zu retten. In New York haben Rechtsexperten erklärt, dass sie der Ansicht sind, dass das Gesetz die Entscheidung eines Arztes unterstützt, eine Herz-Lungen-Wiederbelebung oder HLW gegen den Einspruch eines Patienten oder Familienmitglieds zu verweigern, wenn dies medizinisch sinnlos ist. Aber das Thema wird heiß diskutiert und bis zum Ausbruch der Pandemie wurde diese Macht selten geltend gemacht.

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Scott Halpern, ein Bioethiker der University of Pennsylvania, der Modellrichtlinien für Reanimation und Covid-19 entworfen hat, die als Grundlage für viele von Krankenhäusern in Betracht gezogene Richtlinien dienen, sagte, dass klare Protokolle erforderlich seien, um eine faire Behandlung der Patienten zu gewährleisten und die moralische Belastung der Anbieter zu lindern.

Aber die Realität vor Ort ist viel chaotischer.

Bedrängte New Yorker Ärzte und Krankenschwestern sagen, dass einige Krankenhäuser ihren Umgang mit der Wiederbelebung bereits informell geändert haben und sie gezwungen haben, Entscheidungen über Leben und Tod im Handumdrehen zu treffen, wobei einige Kollegen solchen Anordnungen offen trotzen. Inmitten der Pandemie sagen Mitarbeiter des Gesundheitswesens, dass der hippokratische Eid, Kranke nach besten Kräften zu behandeln, eine neue Bedeutung erlangt habe, und einige glauben, dass DNR-Bestellungen ohne Zustimmung von Patienten oder Familie dem entgegenstehen.

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Wenn ich einen Patienten habe und er abstürzt, werde ich mein Bestes tun, um ihn zu retten, sagte Torres. Ich bin mir nicht sicher, was ich tun würde, wenn sie mir sagen, ich solle aufhören. Ich kann mir nicht vorstellen, diese Wahl zu treffen.

Ein Arzt in einem großen New Yorker Krankenhaus beschrieb, wie er kürzlich versuchte, einen Patienten wiederzubeleben, der trotz der Anweisung eines leitenden Arztes aufhörte zu atmen.

Der Patient wurde blau und wir sahen ihm buchstäblich beim Sterben zu, erinnerte sich der Arzt. Er sagte, dass er dachte, der Mann sei jung und habe eine Familie.

In Elmhurst könnten Ärzte gemäß einem Protokoll, das den Mitarbeitern am Samstag und erneut am Sonntag mitgeteilt und der Klinik mitgeteilt wurde, einseitig Coronavirus-Patienten als DNR und / oder DNI bezeichnen – nicht intubieren – was bedeutet, dass sie es nicht sein werden Anspruch auf ein Beatmungsgerät, auch wenn dies dem Willen des Patienten oder der Familie widerspricht. Die Zustimmung eines zweiten Arztes ist optimal, heißt es in der Anleitung, aber nicht erforderlich. Die Formulierung des ethischen Rahmens besagt, dass Ärzte bei Inkrafttreten der Verordnung nicht verpflichtet sind, die Behandlung anzubieten oder zu initiieren, und es ihnen ermöglicht, von Fall zu Fall zu entscheiden.

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Stephanie Guzman, eine Sprecherin von NYC Health + Hospitals, die die öffentlichen Krankenhäuser der Stadt einschließlich Elmhurst betreibt, sagte, die Informationen über das neue Protokoll seien vorzeitig verschickt und anschließend zurückgezogen worden. Sie konnte keine Angaben dazu machen, wann dies geschah oder was in der Zeit zwischen der ersten Kommunikation am Samstag und der zweiten am Sonntag im Krankenhaus passierte, als die Arbeiter das neue Protokoll erhielten und glaubten, dass es sich um eine Richtlinie handelte. Ein Krankenhausangestellter sagte der Post, die Richtlinie sei am Dienstagnachmittag aufgehoben worden.

Das St. Joseph's University Medical Center in Paterson, New Jersey, änderte seine Politik. Ab sofort sollen alle COVID-19-Patienten als DNR B bezeichnet werden. Das bedeute keine HLW, hieß es am Sonntag in einer Mitteilung von Mourad Ismail, dem Chef der Intensivstation, an andere Ärzte. Er fügte hinzu, dass die Richtlinie für alle infizierten Patienten sowie für diejenigen gilt, bei denen der Verdacht auf eine Infektion besteht. Die Nachricht wurde mit Klinik geteilt.

Pamela Garretson, eine Sprecherin von St. Joseph, sagte in einer schriftlichen Erklärung, das Zentrum habe eine Krisenversorgung angenommen. Sie sagte, es entspreche den ethischen und religiösen Richtlinien für katholische Gesundheitsdienste, die die Würde des Menschen wahren.

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Wir erkennen an, dass selbst mit unterstützender Behandlung (einschließlich Beatmungsunterstützung) viele Schwerkranke einem Multiorganversagen, Sepsis und Herzkomplikationen erliegen werden, schrieb sie. Sie sagte jedoch, dass es moralisch unangemessen sei, universelle Entscheidungen über DNR bei Patienten zu treffen, die COVID-19-positiv sind, und dass das Krankenhaus weiterhin jeden Patienten als einzigartiges Individuum behandelt.

An der NYU Langone Health schickte der Leiter der Notfallmedizin am Samstag eine E-Mail an andere Ärzte und forderte sie auf, kritischer darüber nachzudenken, wer Beatmungsgeräte bekommt, so das Wall Street Journal. Robert Femia betonte, dass es den Ärzten freisteht, Patienten an Beatmungsgeräte anzuschließen, und dass sie unterstützt werden, wenn sie sich entscheiden, eine sinnlose Intubation für Covid-19-Patienten zu verweigern.

Die NYU Langone sagte in einer Erklärung, dass diese Richtlinien vor dieser Krise in Kraft waren, aber die Beamten hielten es für wichtig, sie erneut zu betonen, um den Ärzten zu versichern, dass die Entscheidungen, die sie am Krankenbett treffen, unterstützt würden.

Arthur Caplan, Bioethiker an der NYU Langone, sagte, er könne die Richtlinien des medizinischen Zentrums nicht diskutieren, glaubt jedoch, dass Patienten und Familienmitglieder an der Entscheidungsfindung beteiligt sein müssen. Es sei in einer Krise akzeptabel, sagte er, dass Krankenhäuser den Menschen sagen, dass ihre Wiederbelebung und andere Bemühungen nicht so aggressiv sein werden, und dass Teams möglicherweise nicht in einen Raum gehen und einen Patienten behandeln können, wenn sie nicht angemessen geschützt sind. Aber Caplan stört sich an der Idee, die Behandlung ohne ihre Beteiligung zu verweigern.

Sie können es nicht einseitig tun, selbst bei einer Pandemie, sagte er.

Caplan sagte, er erwarte auch, dass viele Ärzte, Krankenschwestern und Ersthelfer an vorderster Front ihre eigenen Entscheidungen treffen werden, und kein Verbot, keine Richtlinien oder Gesetze werden dies ändern.

In Montefiore, wo seit März über 1.000 Covid-19-Patienten behandelt wurden, sagten Sheridan-Gonzalez und andere Krankenschwestern, dass die Ärzte sich dafür entscheiden, einige Patienten nicht wiederzubeleben, obwohl eine formelle Richtlinie noch in Arbeit ist. Eine Sprecherin von Montefiore sagte, sie könne am Dienstag keine Fragen beantworten, da sich die klinischen Teams zu 100 Prozent auf die Patientenversorgung konzentrieren.

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Ein Arzt des New York-Presbyterians Brooklyn Methodist sagte, Ärzte seien angewiesen worden, keine HLW durchzuführen, außer in seltenen Fällen, in denen der Patient jung, ansonsten gesund ist und eine gute Chance auf Genesung hat. Für einige Patienten, sagte er, tun wir so gut wie nichts. Der Arzt sprach unter der Bedingung der Anonymität, da er nicht berechtigt war, mit den Medien zu sprechen. Eine Sprecherin von New York-Presbyterian sagte jedoch, dass es keine Anweisung gegeben habe, Patienten HLW vorzuenthalten.

Am Mount Sinai sagte John Puskas, Vorsitzender der Herz-Kreislauf-Chirurgie, dass das Krankenhaus auf eine Art Domino-Art operiere und eine Einheit für Covid-19-Patienten anpasse, während eine andere sich füllt. Es habe keine Einschränkungen bei der Pflege wie CPR gegeben, sagte er.

Bisher halten wir unsere Nase über Wasser, sagte Puskas.

Nirgendwo für Pflege

In einigen der am stärksten betroffenen Krankenhäuser in New York beschrieben Ärzte und Krankenschwestern alles – und vielleicht auch jeden – als potenziell kontaminiert. Sie sagten, sogar einige Patienten ohne Covid-19, die auf separaten, abgesperrten Flügeln gehalten wurden, infizieren sich.

Sheridan-Gonzalez, die die Gewerkschaft der Krankenschwestern in Montefiore leitet, sagte, dass etwa 1.000 Mitarbeiter des Gesundheitswesens aus Montefiore wegen bekannter oder vermuteter Exposition gegenüber Covid-19 zu irgendeinem Zeitpunkt krank oder isoliert waren. Sie sagte, der Stress sei besonders verheerend für Menschen mit infizierten Familienmitgliedern, darunter eine Krankenschwester, deren ältere Mutter auf der Intensivstation liegt.

Ich habe Krankenschwestern vom Selbstmord herunterreden müssen, sagte sie.

Eine andere Krankenschwester sagte, dass sie vor drei Wochen sorgfältig darauf geachtet haben, die Covid-19-Patienten in einem Bereich zu isolieren, aber dafür gibt es jetzt zu viele. In der Nacht zum Montag lagen mehr als 100 Patienten in der Notaufnahme, sieben waren so krank, dass sie beatmet werden mussten.

Krankenschwestern sagten, sie befürchten, dass Änderungen der Selbstisolationsverfahren für Gesundheitspersonal die Ausbreitung unter Personal und Patienten beschleunigt haben könnten. Vor einigen Wochen wurde jeder Mitarbeiter des Gesundheitswesens, der einer Exposition verdächtigt wurde, für 14 Tage nach Hause geschickt. Dann wurden es sieben Tage, und jetzt sind es 72 Stunden, wenn Sie einen positiven Test haben, aber kein Fieber oder andere Symptome mehr haben. Die Änderung spiegelt Updates zu Leitlinien der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten die es Krankenhäusern ermöglichen, im Kontext der örtlichen Umstände Entscheidungen über die Abberufung dieser Arbeitnehmer zu treffen.

Die Überlastung von Covid-19-Patienten führt unterdessen zu einer reduzierten medizinischen Versorgung von Patienten mit anderen schweren Erkrankungen.

Kamal Kalsi, ein Notarzt, der in New York und New Jersey praktiziert, sagte, er kenne abgesagte Operationen für Lumpektomien bei Brustkrebspatientinnen, Gallenblasenoperationen und Verfahren zur Entfernung von Nierensteinen.

All diese Dinge sind eine Art tickende Zeitbomben, sagte er. Wenn Sie sich nicht um sie kümmern, können sie möglicherweise viel, viel schlimmer werden. Wir tun unseren Patienten definitiv keinen Gefallen.

Ein Sprecher des Mount Sinai sagte, dass das Krankenhaus große nicht elektive Operationen, einschließlich Krebsoperationen, eingeschränkt habe.

Dies werde von Fall zu Fall in Absprache mit ihrem Arzt durchgeführt, sagte der Sprecher. Wir tun alles, um sie so schnell wie möglich zu planen.

Eine New Yorker Architektin mittleren Alters sagte, sie sei überrascht, als sie erfuhr, dass ihre für den 30. März geplante Lumpektomie verschoben werden müsse.

Die Architektin, die sich wegen extremer Belastung weigerte, ihren Namen zu nennen, war vor einer Woche für eine Operation am Mount Sinai West vorgesehen und sagte, die umfangreichen präoperativen Verfahren seien zügig abgewickelt worden.

Ich habe der Ärztin gesagt, dass ich am nächsten Tag kommen würde, wenn mir das zur Verfügung steht, sagte sie. Als sie letzten Dienstag das Büro verließ, war die Operation für den folgenden Montag geplant.

Aber am Freitag wurde sie während eines Anrufs mit einer Krankenschwester vor der Operation in die Warteschleife gelegt und ihr wurde dann mitgeteilt, dass ihre Operation verschoben werden müsse.

Die Frau hatte kein Glück, eine Operation mit anderen Krankenhäusern zu planen, darunter Memorial Sloan Kettering in New York und MD Anderson, das Krebskrankenhaus in Houston.

Sie sagten nur nein, sagte sie.

Desmond Butler in Washington und Ben Guarino in New York haben zu diesem Bericht beigetragen.

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