Krankenhäuser erwägen universelle Anordnungen zur Nicht-Wiederbelebung von Coronavirus-Patienten

Krankenhäuser an vorderster Front der Pandemie führen eine hitzige private Debatte über eine Berechnung, die nur wenigen in ihrem Leben begegnet ist – wie man den um jeden Preis rettenden Ansatz zur Wiederbelebung eines sterbenden Patienten gegen die reale Gefahr abwägt, Ärzte und Krankenschwestern dem Ansteckung mit dem Coronavirus.



Die Gespräche werden von der Erkenntnis getrieben, dass das Risiko für das Personal angesichts schwindender Vorräte an Schutzausrüstung – wie Masken, Kitteln und Handschuhen – zu groß sein kann, um die konventionelle Reaktion zu rechtfertigen, wenn ein Patient kodiert und sein Herz oder seine Atmung aussetzt.

Das Northwestern Memorial Hospital in Chicago hat eine Richtlinie zur Nicht-Wiederbelebung von infizierten Patienten diskutiert, unabhängig von den Wünschen des Patienten oder seiner Familienmitglieder – eine schmerzliche Entscheidung, das Leben der Vielen über das andere zu stellen.



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Richard Wunderink, einer der Direktoren der Intensivmedizin von Northwestern, sagte, die Krankenhausverwaltung müsse den Gouverneur von Illinois, J.B. Pritzker, um Hilfe bei der Klärung des bundesstaatlichen Rechts bitten und ob es die Änderung der Politik zulässt.

Es ist ein großes Anliegen für alle, sagte er. Darüber haben wir viel mit den Familien gesprochen, und ich denke, sie sind sich der ernsten Umstände sehr bewusst.

Beamte des George Washington University Hospital im Distrikt gaben an, ähnliche Gespräche geführt zu haben, werden aber vorerst weiterhin Covid-19-Patienten mit modifizierten Verfahren wiederbeleben, z. Das Medical Center der University of Washington in Seattle, einer der wichtigsten Hotspots für Infektionen des Landes, befasst sich mit dem Problem, indem es die Anzahl der Responder auf einen ansteckenden Patienten mit Herz- oder Atemstillstand stark begrenzt.

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Mehrere große Krankenhaussysteme – Atrium Health in den Carolinas, Geisinger in Pennsylvania und regionale Kaiser Permanente-Netzwerke – prüfen Richtlinien, die es Ärzten ermöglichen würden, die Wünsche des Coronavirus-Patienten oder der Familienmitglieder von Fall zu Fall aufgrund der Risiko für Ärzte und Pflegepersonal oder ein Mangel an Schutzausrüstung, sagen Ethiker und Ärzte, die an diesen Gesprächen beteiligt sind. Aber sie würden damit aufhören, jedem Coronavirus-Patienten eine Anordnung zur Nicht-Wiederbelebung aufzuerlegen. Die Unternehmen lehnten eine Stellungnahme ab.

Lewis Kaplan, Präsident der Society of Critical Care Medicine und Chirurg an der University of Pennsylvania, beschrieb, wie Kollegen an verschiedenen Institutionen Richtlinienentwürfe austauschen, um ihrer veränderten Realität gerecht zu werden.



Wir befinden uns jetzt auf Krisenbasis, sagte er. Was Sie als first-come-first-served, kompromissloses, alles-was-ist-verfügbares-sollte-Medizin annehmen, ist nicht da, wo wir sind. Wir stehen jetzt vor einigen schwierigen Entscheidungen, wie wir medizinische Ressourcen einsetzen – einschließlich des Personals.

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Die neuen Protokolle sind Teil einer größeren Rationierung lebensrettender Verfahren und Ausrüstung – einschließlich Beatmungsgeräten – die hier wie in anderen Teilen der Welt, die gegen das Virus kämpfen, schnell Realität wird. Die Besorgnis betrifft nicht nur die Erkrankung von Mitarbeitern des Gesundheitswesens, sondern auch, dass sie das Virus möglicherweise auf andere Patienten im Krankenhaus übertragen.

R. Alta Charo, ein Bioethiker der University of Wisconsin-Madison, sagte, dass die Vorstellung, Behandlungen vorzuenthalten, zwar beunruhigend sein mag, insbesondere in einem so wohlhabenden Land wie unserem, aber pragmatisch sei. Es hilft niemandem, wenn unsere Ärzte und Schwestern von diesem Virus befallen sind und sich nicht um uns kümmern können, sagte sie. Der Codeprozess ist einer, der sie einem erhöhten Risiko aussetzt.

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Wunderink sagte, dass alle schwerstkranken Patienten in den 12 Tagen seit ihrem ersten Coronavirus-Fall eher einen stetigen Rückgang als einen plötzlichen Absturz erlebt haben. Dies ermöglichte es dem medizinischen Personal, mit den Familien über das Risiko für Arbeiter zu sprechen und wie das Anlegen von Schutzausrüstung eine Reaktion verzögert und die Chance verringert, das Leben eines Menschen zu retten.

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Eine Folge dieser Gespräche sei, sagte er, dass viele Familienmitglieder die schwierige Entscheidung treffen, Anweisungen zur Nicht-Wiederbelebung zu unterschreiben.

Code blau

Gesundheitsdienstleister sind eidlich – und in einigen Bundesstaaten auch gesetzlich – verpflichtet, im Rahmen der modernen Technologie alles zu tun, um das Leben eines Patienten zu retten, sofern keine anderslautende Anordnung, wie z. B. ein DNR, vorliegt. Da jedoch die Fälle aufgrund eines nationalen Mangels an persönlicher Schutzausrüstung oder PSA zunehmen, beginnen Krankenhäuser mit der Umsetzung von Notfallmaßnahmen, die die Anwendung bestimmter Verfahren bei Patienten mit Covid-19 entweder minimieren, ändern oder vollständig einstellen.

Einige der angsteinflößendsten Minuten im Tag eines Gesundheitspersonals beinhalten die Teilnahme an Verfahren, bei denen mit Viren durchsetzte Tröpfchen aus den Atemwegen eines Patienten durch den ganzen Raum geschickt werden.

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Dazu gehören Endoskopien, Bronchoskopien und andere Verfahren, bei denen Schläuche oder Kameras in den Rachen geleitet werden und die auf Intensivstationen routinemäßig nach Blutungen suchen oder das Innere der Lunge untersuchen.

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Die Änderung oder Eliminierung dieser Protokolle wird wahrscheinlich die Überlebenschancen einiger Patienten verringern. Krankenhausverwaltungen und Ärzte sagen jedoch, dass die Maßnahmen notwendig sind, um die meisten Leben zu retten.

Die extremste dieser Situationen ist, wenn ein Patient in der Krankenhaussprache kodiert.

Wenn ein Code-Blue-Alarm aktiviert wird, signalisiert dies, dass ein Patient einen Herz-Lungen-Stillstand erlitten hat und typischerweise alle verfügbaren Mitarbeiter – normalerweise etwa acht, manchmal bis zu 30 Personen – in den Raum eilen, um lebensrettende Maßnahmen einzuleiten, ohne die die Person würde mit ziemlicher Sicherheit zugrunde gehen.

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Es ist in Bezug auf das Infektionsrisiko äußerst gefährlich, da es sich um mehrere Körperflüssigkeiten handelt, erklärte eine Intensivärztin im Mittleren Westen, die nicht wollte, dass ihr Name verwendet wird, weil sie von ihrem Krankenhaus nicht berechtigt war, zu sprechen.

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Fred Wyese, Krankenschwester auf der Intensivstation in Muskegon, Michigan, beschreibt es wie einen Sturm:

Ein Team von Krankenschwestern und Ärzten beginnt alle zwei Minuten mit den Herzdruckmassagen, die Teil der Herz-Lungen-Wiederbelebung oder CPR sind. Jemand punktiert Hals und Arme, um Zugang zu Blutgefäßen zu erhalten, um neue intravenöse Leitungen zu legen. Jemand anderes schnappt sich einen Unfallwagen, der mit einer Vielzahl von lebensrettenden Medikamenten und Geräten bestückt ist, von Epinephrin-Injektoren bis hin zu einem Defibrillator, um das Herz neu zu starten.

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Sobald wie möglich wird ein Atemschlauch in den Rachen gelegt und die Person an ein mechanisches Beatmungsgerät angeschlossen. Selbst in den besten Zeiten stellt ein codierender Patient ein ethisches Labyrinth dar; Es gibt oft keine eindeutige Antwort darauf, wann es noch Hoffnung gibt und wann es zu spät ist.

Dabei kommt jede Menge Schutzausrüstung zum Einsatz – oft viele Dutzend Handschuhe, Kittel, Masken und mehr.

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Bruno Petinaux, Chief Medical Officer am George Washington University Hospital, sagte, das Krankenhaus habe viele Diskussionen darüber geführt, wie – und ob – Covid-19-Patienten, die kodieren, wiederbelebt werden können.

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Aus Sicherheitsgründen kann man argumentieren, dass es am sichersten ist, nichts zu tun, sagte er. Ich glaube nicht, dass das unbedingt der richtige Ansatz ist. Deshalb haben wir uns entschieden, nicht in diese Richtung zu gehen. Was wir tun, ist das, was sicher getan werden kann.

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Die Entscheidung hänge jedoch von den Ressourcen eines Krankenhauses ab und jedes Krankenhaus müsse für sich selbst beurteilen und bewerten. Der Ausbruch in der Region Washington ist noch am Anfang, und GW verfügt immer noch über ausreichend Ausrüstung und Arbeitskräfte. Petinaux sagte, er könne eine Änderung des Protokolls nicht ausschließen, wenn sich die Dinge verschlechtern.

Das Verfahren von GW zur Reaktion auf Coronavirus-Patienten, die codieren, umfasst die Verwendung einer Maschine namens Lucas-Gerät, die wie ein Stoßfänger aussieht, um Brustkompressionen durchzuführen. Aber das Krankenhaus hat nur zwei. Wenn die Lucas-Geräte nicht leicht zugänglich sind, wurden Ärzte und Krankenschwestern angewiesen, Plastikfolien – die 7-mil-Sorte, die bei Home Depot oder Lowe’s erhältlich ist – über den Körper des Patienten zu legen, um die Ausbreitung von Tröpfchen zu minimieren und dann mit der Brustkompression fortzufahren. Da der Patient vermutlich beatmet wird, besteht keine Erstickungsgefahr.

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Im Bundesstaat Washington, in dem die ersten Covid-19-Fälle des Landes auftraten, sagte der Chief Medical Officer von UW Medicine, Tim Dellit, bei der Entscheidung, weniger Ärzte und Krankenschwestern zu entsenden, um einem codierenden Patienten zu helfen, gehe es darum, den Einsatz von PSA zu minimieren, wenn wir in den Anstieg gehen. Er sagte, dass das Krankenhaus die Gesundheit der Mitarbeiter des Gesundheitswesens genau überwacht. Bisher ist der Prozentsatz der Infektionen unter den getesteten Personen geringer als in der Gesamtbevölkerung, was, so hofft er, bedeutet, dass ihre Vorsichtsmaßnahmen funktionieren.

„Es ist ein Albtraum“

Der Bioethiker Scott Halpern von der University of Pennsylvania ist der Autor einer weit verbreiteten Modellleitlinie, die von vielen Krankenhäusern in Betracht gezogen wird. In einem Interview sagte er, ein pauschales Stoppen der Reanimation für infizierte Patienten sei zu drakonisch und könnte dazu führen, dass ein junger Mensch geopfert wird, der ansonsten bei guter Gesundheit ist. Das Personal im Gesundheitswesen und die begrenzte Schutzausrüstung können jedoch nicht ignoriert werden.

Wenn wir ihr Wohlergehen im Dienste eines Patienten riskieren, lenken wir von der Versorgung zukünftiger Patienten ab, was unfair ist, sagte er.

Halperns Dokument fordert, dass zwei Ärzte, einer, der sich direkt um einen Patienten kümmert, und einer, der es nicht tut, die Nicht-Wiederbelebung-Verordnungen unterschreiben. Sie müssen den Grund für die Entscheidung dokumentieren und die Familie muss informiert werden, muss aber nicht zustimmen.

Wyese, die Krankenschwester auf der Intensivstation in Michigan, sagte, sein eigenes Krankenhaus denke seit Jahren über diese Probleme nach, sei aber immer noch unvorbereitet.

Sie haben uns dazu gebracht, alle Arten von obligatorischer Ausbildung und Anprobe zu machen, und es klang, als wären sie vorbereitet, sagte er. Aber wenn es so weit ist, haben sie nicht die Vorräte, also funktionieren die Pläne, die sie hatten, nicht.

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Über das Wochenende, sagte Wyese, wurde ein mutmaßlicher Covid-19-Patient in einen Unterdruckraum gebracht, um die Ausbreitung des Virus zu verhindern. In normalen Zeiten saß eine Krankenschwester in voller Gefahrstoffausrüstung beim Patienten, um sich um ihn zu kümmern, aber es gab nur wenig Ausrüstung. Wyese musste ihn also von außen überwachen. Bevor er hineinging, sagte er, müsste er einen Gesichtsschutz, eine N95-Maske und andere Ausrüstung anlegen und antibakteriellen Schaum auf seine Glatze auftragen, da das Krankenhaus keine Kopfbedeckungen mehr habe. Für den Raum und andere in der Nähe, die bei der Durchführung eines invasiven Eingriffs verwendet werden konnten, war nur ein strombetriebenes luftreinigendes Beatmungsgerät oder PAPR verfügbar – aber es war 50 Fuß entfernt.

Während er sagte, dass die Politik seines Krankenhauses immer noch eine vollständige Reaktion auf Patienten vorsehe, deren Herz oder Atmung aussetzte, befürchtete er, dass alle Bemühungen eine Herausforderung, wenn nicht sogar vergeblich sein würden.

Bis Sie sich ganz verkleidet und doppelt behandschuht haben, wird der Patient tot sein, sagte er. Wir werden tote Menschen codieren. Es ist ein Albtraum.

Ben Guarino in New York und Desmond Butler haben zu diesem Bericht beigetragen.