Neue kostensenkende Medicare-Regel kann den Patienten zusätzliche Kosten verursachen

Eine kostensparende Änderung bei Medicare, die in den letzten Tagen der Trump-Administration eingeführt wurde, wird die Zahlungen an Krankenhäuser für einige chirurgische Eingriffe kürzen und gleichzeitig die Kosten und die Verwirrung für die Patienten erhöhen.

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Jahrelang stuften die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 1.740 Operationen und andere Dienstleistungen für ältere Erwachsene als so riskant ein, dass Medicare sie nur bezahlen würde, wenn diese Erwachsenen stationär ins Krankenhaus eingeliefert würden. Nach der neuen Regel beginnt die Agentur damit, diese Anforderung auslaufen zu lassen. Am 1. Januar wurden 266 Schulter-, Wirbelsäulen- und andere muskuloskelettale Operationen von der sogenannten stationären Liste gestrichen.

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Bis Ende 2023 soll die Liste – die eine Vielzahl komplizierter Verfahren einschließlich Gehirn- und Herzoperationen umfasst – verschwunden sein.

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CMS-Beamte sagten, die Änderung soll Patienten und Ärzten mehr Möglichkeiten bieten und zu niedrigeren Kosten beitragen, indem mehr Wettbewerb zwischen Krankenhäusern und unabhängigen ambulanten chirurgischen Zentren gefördert wird. Aber eines haben sie vergessen.

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Die Regierung hat die Operationen zwar von der Liste der stationären Behandlungen gestrichen, aber nicht genehmigt, dass sie woanders durchgeführt werden. Patienten müssen also weiterhin in Krankenhäusern versorgt werden. Da die Verfahren jedoch neu klassifiziert wurden, müssen Patienten, die sie im Krankenhaus haben, nicht als aufgenommene Patienten gelten. Stattdessen können sie ambulante Leistungen erhalten.

CMS zahlt Krankenhäusern weniger für die ambulante Versorgung von Leistungsempfängern. Die neue Richtlinie bedeutet daher, dass die Agentur für dieselbe Operation im selben Krankenhaus weniger bezahlen kann als im letzten Jahr, und ambulante Medicare-Patienten werden normalerweise einen größeren Teil der Rechnung übernehmen.

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Der Anstoß dafür sei für Medicare, Geld zu sparen, sagte James Huddleston, Professor für orthopädische Chirurgie am Stanford University Medical Center und Vorsitzender des Health Policy Council der American Association of Hip and Knee Surgeons. Der älteste Trick im Buch ist zu sagen, dass die Patienten nicht in einem teuren Krankenhaus versorgt werden müssen.

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Aber da Senioren immer noch ins Krankenhaus müssen, ist dies eine Art Unterscheidung ohne Unterschied, fügte er hinzu. Für einige Patienten kann dies höhere Auslagen für die Pflege bedeuten.

Dabei gehe es nicht um ein anderes Pflegeumfeld oder um mehr Auswahlmöglichkeiten für die Anbieter, sagte Judith Stein, Geschäftsführerin des Center for Medicare Advocacy. Es geht um die Abrechnungspraktiken von Medicare, die Krankenhauspatienten weiter verwirren werden.

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Bei der Enthüllung der endgültigen Regel im Dezember sagte die damalige CMS-Administratorin Seema Verma, die Änderung würde Senioren und ihren Ärzten mehr Möglichkeiten für die Pflege ohne Mikromanagement aus Washington geben. Sie versprach, dass die neue Richtlinie es Senioren auch ermöglichen würde, Krankenhäuser zu meiden, insbesondere während der Coronavirus-Pandemie, und benötigte Betten freizugeben.

CMS hat Dienstleistungen hinzugefügt, die es in diesem Jahr von ambulanten Operationszentren abdecken wird, sagte der Sprecher im vergangenen Monat, aber diese beinhalten keine Verfahren, die auf der Liste der ausschließlich stationären Patienten standen.

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Catherine MacLean, Chief Value Medical Officer am New Yorker Hospital for Special Surgery, sagte, CMS hätte die Änderung als Pilotprojekt testen sollen, um sicherzustellen, dass sie für die Patienten sicher ist.

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Dies seien große Eingriffe mit vielen Schnitten, Nähten und Blutungen, die eine Überwachung nach der Operation erfordern, da ein erhebliches Komplikationsrisiko besteht, insbesondere bei Patienten mit mehreren Gesundheitsproblemen.

Die Änderung gilt für Erwachsene, die eine staatliche Medicare-Versicherung haben, aber einige Medicare Advantage-Pläne, die von privaten Unternehmen verkauft werden, haben ähnliche Richtlinien.

CMS-Beamte sagten, die Änderung sei eine Reaktion auf zahlreiche Anfragen, in denen sichergestellt werden soll, dass die Zahlungsanforderungen die Beurteilung und Beurteilung des Zustands ihrer Patienten durch die Ärzte nicht außer Kraft setzen. Aber Gesundheitsorganisationen, die Millionen von Anbietern vertreten, waren dagegen.

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Obwohl Senioren, die diese Pflege erhalten, als ambulante Patienten gelten, können sie dennoch über Nacht oder länger im Krankenhaus bleiben, oft auf derselben Etage wie die aufgenommenen Patienten, und erhalten die gleiche Pflege, Labortests und Medikamente mit einem großen Unterschied: ihrer Rechnung .

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Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, erhalten in der Regel ein All-inclusive-Leistungspaket und zahlen nur den diesjährigen Medicare-Krankenhaus-Selbstbehalt von 1.484 US-Dollar für einen Aufenthalt von bis zu 60 Tagen. Außerdem zahlen sie 20 Prozent der Arztkosten. Medicare übernimmt den Rest der Rechnung.

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Ambulante Leistungen werden unterschiedlich in Rechnung gestellt, wobei der Patient in der Regel 20 Prozent des von Medicare genehmigten Betrags für jede Leistung zahlt. Das ist eine Zahlung für die ambulante Operation plus beispielsweise eine zweite Zahlung für Bluttransfusionen und weitere Zahlungen, je nachdem, was in der OP-Kosten enthalten sein kann und wie viele weitere separat abgerechnete Artikel der Patient benötigt. (Und wie stationäre Patienten zahlen auch ambulante Patienten 20 Prozent der Arztkosten.)

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Wie bei anderen ambulanten Dienstleistungen darf in den meisten Fällen jede Gebühr 1.484 USD nicht überschreiten. Laut dem jährlichen Leitfaden der Bundesregierung, der allen Medicare-Leistungsempfängern zugesandt wird, kann Ihre Gesamtzuzahlung für alle ambulanten Leistungen jedoch höher sein als der Selbstbehalt des stationären Krankenhauses.

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Patienten werden auch mit einer Einrichtungsgebühr von bis zu mehreren tausend Dollar belastet, um die Gemeinkosten des Krankenhauses zu decken, sagte Richard Gundling, Senior Vice President der Healthcare Financial Management Association.

Nachdem Medicare seinen Anteil bezahlt hat, schulden ambulante Patienten 20 Prozent der Einrichtungsgebühr. Und da Medicare-Pläne für verschreibungspflichtige Medikamente keine Medikamente für Krankenhauspatienten abdecken, werden sie behandelt, als ob sie keine Arzneimittelversicherung hätten, und können in Rechnung gestellt werden exorbitante Beträge für Medikamente, die sie routinemäßig zu Hause einnehmen.

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Ein weiterer Posten, der für ambulante Patienten – aber nicht aufgenommene Patienten – auf die Rechnung angehängt werden kann, wird als Selbstbeteiligung bezeichnet. Anbieter, die den von Medicare genehmigten Betrag nicht als vollständige Zahlung akzeptieren, können bis zu einem Aufpreis berechnen 15 Prozent von diesem Betrag. Medicare zahlt keine dieser zusätzlichen Gebühren.

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Diese überraschenden Ausgaben können sich sogar für Personen summieren, die eine Zusatzversicherung oder eine Medigap-Krankenversicherung abschließen, um den Aufkleberschock abzufedern. Diese privaten Policen decken einen Teil der Zahlungen des Patienten für von Medicare genehmigte Gebühren ab. Nur die teuersten Policen decken Mehrkosten ab. Andernfalls, wenn Medicare etwas nicht abdeckt, zahlt Medigap nicht ein, sodass der Patient für die Gesamtgebühr am Haken ist.

Darüber hinaus warnte Stein, dass die neue Regel ihre Medicare-Abdeckung manchmal einschränken wird, wenn sie nach dem Verlassen des Krankenhauses Pflege benötigen. Medicare-Patienten haben keinen Anspruch auf Pflegeheimversicherung, selbst wenn sie die erforderlichen drei Tage im Krankenhaus bleiben. Diese Zeit zählt nicht, weil sie nicht ins Krankenhaus eingeliefert wurden – etwas Medicare-Patienten, die in der Krankenhaus zur Beobachtungsversorgung über die sich seit Jahren beschwert haben, was einige dazu zwingt, die Regierung zur Abwechslung zu verklagen.

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Ambulante Patienten können es auch schwieriger finden, medizinische Versorgung zu Hause zu erhalten. Medicare zahlt Heimpflegeagenturen mehr für Menschen nach einem stationären Krankenhausaufenthalt, aber diejenigen, die nicht aufgenommen werden, haben möglicherweise Schwierigkeiten, Agenturen zu finden, die bereit sind, sie bei der niedrigeren Erstattung von Medicare zu bedienen, sagte Stein.

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Ein Eingriff, der auf der Nur-Stationär-Liste stand, kann einem im Krankenhaus aufgenommenen Patienten weiterhin angeboten werden, wenn die Leistungserbringer die Notwendigkeit aufgrund ihrer klinischen Beurteilung begründen können. Es gibt jedoch keine Garantie dafür, dass CMS die Zulassung als notwendig anerkennt und abdeckt.

Da die Biden-Administration die neue Richtlinie geerbt hat, hoffen Kritiker, dass CMS sie aufhebt.

Die Entscheidung sollte von den Chirurgen in Absprache mit ihren Patienten getroffen werden, sagte Joseph Bosco, stellvertretender Vorsitzender der Abteilung für orthopädische Chirurgie der NYU Langone Health und Präsident der American Academy of Orthopaedic Surgeons. Wir brauchen keine Einmischung des Bundes oder der Krankenkassen in das Arzt-Patienten-Verhältnis.

Dieser Artikel wurde von Kaiser Health News, einem gemeinnützigen Nachrichtendienst zu Gesundheitsthemen, erstellt. Es ist ein redaktionell unabhängiges Programm der Kaiser Family Foundation, das nicht mit Kaiser Permanente verbunden ist.