Eine einmalige Chance, das Gesundheitswesen zu überarbeiten, wird für Demokraten und Befürworter persönlich

Gefangen in seinem Haus in Kalifornien durch eine zunehmende Lähmung, hat Ady Barkan einen innigen Wunsch: dass der Kongress 400 Milliarden US-Dollar ausgibt, damit mehr arme und behinderte Amerikaner ihre eigenen Gesundheitshelfer zu Hause bekommen können.

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Die häusliche Pflege hält mich am Leben. Ich glaube nicht, dass ich meine Lähmung ertragen könnte, wenn ich in einem Pflegeheim isoliert wäre, anstatt jeden Tag von der Liebe meiner Kinder und meiner Frau umgeben zu sein, schrieb Barkan in einer Nachricht an die Klinik, die der ALS-Patient mit Augenbewegungen tippte. Aber Millionen behinderter Menschen und ihre Familien haben nicht so viel Glück wie ich.

Die Demokraten des Repräsentantenhauses sagen, dass sie mit Barkans Ziel, wenn nicht sogar mit seinem Umfang, einverstanden sind: Ihr Plan zur Steigerung der häuslichen Pflege würde 190 Milliarden US-Dollar kosten, eine Finanzspritze, die ihrer Meinung nach sehr transformativ sein wird – insbesondere, weil der Gesetzgeber verzweifelt versucht, Dutzende von Gesundheitsprioritäten von Kämpfen in Einklang zu bringen Fettleibigkeit bis hin zur Vorbereitung auf eine Pandemie in ihrem kommenden Steuer- und Ausgabenpaket in Höhe von 3,5 Billionen US-Dollar.

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Dieses Paket stellt die beste Gelegenheit für die Demokraten seit mehr als einem Jahrzehnt dar, umfassende Veränderungen am US-Gesundheitssystem vorzunehmen – weshalb Anwälte, Lobbyisten und Gesetzgeber über jede mögliche Änderung ringen und ihre Argumente oft sehr persönlich vorbringen.

Und während die Demokraten versuchen, einen Gesetzentwurf zu konzipieren, der beide Kammern des Kongresses passieren kann, und dabei die Politik behutsam ändert, als wären sie Jenga-Blöcke, legt der Gesetzesstau die Risse innerhalb der Partei offen, welche Prioritäten für die Patienten am wichtigsten sind, welche Bestimmungen am politischsten sind förderlich und wie viel die Regierung ausgeben sollte.

Jane Morgan ist die einzige Pflegerin ihres Freundes Conner Slevin, der letztes Jahr gelähmt war. Wenn sie heiraten, wird ihr Gehalt für die Pflege gekürzt. (Amber Ferguson, Derek Knowles/Klinik)

Im Moment sind sich das Repräsentantenhaus und der Senat uneinig darüber, wie die zahnärztliche Versorgung erhöht werden soll, wie viel Bundeszuschüsse für die Krankenversicherung finanziert werden sollen, wie man einigen der Ärmsten des Landes helfen kann, die Reihen der Nichtversicherten zu verlassen – und welche dieser langjährigen Bereiche der Der demokratische Konsens ist am wichtigsten. In der Zwischenzeit bedrohen einige wichtige demokratische Abweichungen von einem Preisplan für Medikamente das gesamte Paket.

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Dieses Gerangel spielt sich im Rahmen eines Budgetprozesses ab, der als Versöhnung bekannt ist und der angesichts der knappen Mehrheit der Demokraten in beiden Kammern bedeutet, dass praktisch jedes Mitglied zusammenhalten muss, damit Maßnahmen erfolgreich sind. Die Demokraten haben das Gefühl, dass auf dem Spiel viel und dringend auf dem Spiel steht, da sie befürchten, dass die Partei bei den Zwischenwahlen im nächsten Jahr die Kontrolle über den Kongress verlieren könnte.

Infolgedessen und über die Einwände der Republikaner hinweg, Demokraten Der Gesetzgeber drängt darauf, das Paket mit den Gesundheitsbestrebungen der Partei zu füllen, von der Ausweitung des sozialen Sicherheitsnetzes bis hin zur Auferlegung neuer Beschränkungen für die Arzneimittelindustrie – und im Wettbewerb um einen Anteil des Multi-Billionen-Dollar-Pakets.

Einige der größten Namen der Partei forcieren ihre langjährigen Prioritäten. Die Sprecherin des Repräsentantenhauses, Nancy Pelosi (D-Calif.), eine Architektin des Affordable Care Act, will Medicaid auf Millionen von Amerikanern in den Dutzenden Bundesstaaten ausweiten, die die Option einer Erweiterung des Programms durch den ACA abgelehnt haben. Senator Bernie Sanders (I-Vt.) und andere Unterstützer der Einzahler-Gesundheitsversorgung versuchen, die Medicare-Leistungen zu verbessern. Präsident Biden, der sagte, dass das als Build Back Better Act bekannte Paket der Schlüssel zu seiner Agenda sei, möchte eine Reihe von Wahlversprechen wie die Senkung der Arzneimittelpreise einhalten.

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Wenn auch nur die Hälfte von dem passiert, worüber sie sprechen, ist es riesig, sagte Bill Sweeney, Senior Vice President für Regierungsangelegenheiten bei AARP, einer Interessenvertretung für ältere Amerikaner.

Die Demokraten streben an, den Gesetzentwurf bis zum 27. September fertigzustellen, und das Haus hielt eine Frist vom 15. September ein, um seine breit angelegte Politik zur Expansion des Gesundheitswesens von zwei mächtigen Ausschüssen aus voranzutreiben. Aber sie sehen sich tagelang – und manche sagen sogar Wochen oder länger – mit komplizierten Verhandlungen konfrontiert, um das Paket zu formen und die obskuren Regeln des Haushaltsabgleichs einzuhalten.

Die Sprecherin des Repräsentantenhauses, Nancy Pelosi (D-Calif), sieht sich den Drohungen des gemäßigten Flügels ihrer Partei gegenüber, während das Repräsentantenhaus für eine Reihe von Schlüsselabstimmungen zurückkehrt. (Zach Purser Braun/Klinik)

Pelosis Drang nach Medicaid-Expansion – geschätzte Kosten von mindestens 250 Milliarden US-Dollar in einem Jahrzehnt – wurde im Senat kühler aufgenommen, und einige Helfer machten sich Sorgen über den begrenzten politischen Nutzen der Hilfe Zustände die traditionell Republikaner wählen. Sanders hat vorgeschlagen, Gutscheine an Medicare-Begünstigte zu senden, damit sie schnell von ihren neuen Vorteilen profitieren können – eine Strategie, die einige Demokraten verunsichert hat, die einen ähnlichen Plan des ehemaligen Präsidenten Donald Trump entwickelt haben.

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Aber es ist das Streben nach niedrigeren Medikamentenpreisen, das sich als das größte Hindernis für die Umsetzung des größeren Pakets herausstellt.

Die Bestimmung der Arzneimittelpreise würde es der Bundesregierung zum ersten Mal ermöglichen, direkt mit Pharmaunternehmen über die Preise zu verhandeln, die sie von Medicare, dem Krankenversicherungsprogramm für ältere Amerikaner, verlangen. Das allein würde die Bundesausgaben um fast 500 Milliarden US-Dollar senken, so die Berichterstatter des Congressional Budget Office vorhergesagt als 2019 eine frühere Version des Medikamentenpreisplans das Haus verabschiedete.

Die Demokraten hatten diese potenziellen Einsparungen genutzt, um andere Prioritäten zu subventionieren, wie z engerer Konkurrenzvorschlag . Der Plan erlitt am Mittwoch in einem wichtigen Ausschuss des Repräsentantenhauses eine atemberaubende Niederlage, was unterstreicht, dass die Führung auf dem schmalen Grat gehen muss, wenn sie Bidens massive Sozialausgaben-Agenda umsetzen will.

Eine dieser Überläufer, Repräsentantin Kathleen Rice (D-N.Y.), sieht dies auf pragmatische Weise, sagte Stuart Malec, ihr Sprecher. Was wird der Senat passieren? Was ist steuerlich sinnvoll?

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Die bei den Anhörungen des Repräsentantenhausausschusses in der vergangenen Woche aufgetretenen Brüche erwiesen sich als überraschend, sagte Rodney Whitlock, Vizepräsident bei McDermott + Consulting und ehemaliger republikanischer Berater des Senats.

Von ihnen wurde erwartet, dass sie alle ihre Kämpfe auf der Straße ausarbeiten und nicht gezwungen sind, sie in der ersten Woche zu konfrontieren, sagte Whitlock. Liberale stehen immer noch vor einem drohenden Zusammenstoß mit Senator Joe Manchin III (D-W.Va.) und anderen zentristischen Demokraten im Senat, die signalisiert haben, dass sie das Paket verkleinern wollen.

[Manchin fordert die Demokraten auf, zu „pausieren“, Ausgabenplan in Höhe von 3,5 Billionen US-Dollar zu kürzen]

Diese Geschichte basiert auf Interviews mit mehr als zwei Dutzend Gesetzgebern, Beratern, Lobbyisten und anderen, die am Haushaltsabgleichsprozess beteiligt sind. Viele setzen auf lang gehegte Prioritäten, wie zum Beispiel den dauerhaften Ausbau der Krankenversicherungsbeihilfen im Rahmen des Pflegebedürftigkeitsgesetzes. Demokratische Mitarbeiter schätzen die Kosten dieser Rückstellung, die die Prämienkosten für den ACA-Versicherungsschutz senken würde, auf etwa 200 Milliarden US-Dollar.

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Jeder weiß, dass dies wichtig ist. Es geht nur um die begrenzten Ressourcen, mit denen wir arbeiten, sagte Rep. Lauren Underwood (D-Ill.), die letzten Monat organisierte Dutzende von Gesetzgebern zu plädieren, dass die Kongressführer die ACA-Subventionen dauerhaft ausweiten und argumentieren, dass dies die Versicherungsprämien von Millionen der Amerikaner senken und dazu beitragen würde, Deckungslücken in farbigen Gemeinschaften zu schließen.

Wenn die Demokraten ihr Paket durch ein Dickicht von Ausschussanhörungen, Lobbykämpfen und Hinterzimmergeschäften voranbringen können, bestehen externe Experten darauf, dass dies ein Dreh- und Angelpunkt für den 4 Billionen Dollar schweren Gesundheitssektor des Landes und die Hunderte Millionen Amerikaner sein könnte, die davon abhängig sind.

Es ist wirklich ein Moment für das Land, sagte Frederick Isasi, Geschäftsführer von Families USA, einer liberalen Verbrauchergesundheitslobby. Dies ist der wichtigste Moment, den wir seit der Verabschiedung des Affordable Care Act für die Gesundheitsversorgung erlebt haben.

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Unter den beweglichen Teilen in der Debatte:

Medicaid-Erweiterung

Die Demokraten wollen die Medicaid-Deckung auf etwa 2,2 Millionen arme, nicht versicherte Erwachsene ausweiten – ein Versuch, republikanische Beamte in den Dutzend Bundesstaaten zu umgehen, die sich seit fast einem Jahrzehnt geweigert haben, das Sicherheitsnetzprogramm wie im Affordable Care Act vorgesehen auszuweiten. Wenn die Ausweitung greift, wird erwartet, dass einige Versicherte in diesen Bundesstaaten ihre private Krankenversicherung aufgeben und in das Sicherheitsnetz-Gesundheitsprogramm wechseln, heißt es in mehreren Prognosen.

Zwischen den Nichtversicherten, die Versicherungsschutz erhalten, und denen, die von privaten Plänen wechseln, würde es 4 Millionen Menschen ermöglichen, unabhängig von ihrem Wohnort Zugang zu einer erschwinglichen Gesundheitsversorgung zu haben, prognostizierte der Vorsitzende des House Energy and Commerce Committee, Frank Pallone Jr. (DN.J. ), dessen Gremium Medicaid und fortschrittliche Rechtsvorschriften beaufsichtigt, um die Lücke zu schließen. Ich möchte nicht, dass dieselben Leute durch das Raster fallen, weil ihnen eine lausige Krankenversicherung angeboten wird oder eine Krankenversicherung, die sie sich nicht leisten können, sagte er.

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Die Politik ist eine große Priorität für wichtige Führer und Fraktionen im Repräsentantenhaus – wie House Majority Whip James E. Clyburn (S.C.), den drittrangigen Demokraten und ein wichtiger Verbündeter der Biden – und Unterstützer im Congressional Black Caucus und Congressional Hispanic Caucus argumentieren dass dies einer der wichtigsten Schritte ist, um die krassen rassischen Ungleichheiten des Landes im Gesundheitswesen zu verringern.

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Aber die Politik ist nicht billig. Ein demokratischer Berater des Repräsentantenhauses prognostizierte, dass es in einem Jahrzehnt ungefähr 250 bis 300 Milliarden US-Dollar kosten könnte, obwohl die Berichterstatter des Kongresses den Preis nicht offiziell berücksichtigt haben.

Der Senat ist eine andere Geschichte, und Befürworter der Ausweitung des Versicherungsschutznetzes befürchten, dass die Länge der neuen Medicaid-Leistungen in der Oberkammer verkürzt werden könnte. Nur drei demokratische Senatoren vertreten Staaten, die die Expansion nicht angenommen haben, obwohl die Ausweitung des Programms eine dringende Priorität für Senator Raphael G. Warnock (D-Ga.) ist – dessen Wiederwahl im nächsten Jahr in einem wettbewerbsfähigen Staat der Schlüssel dafür ist, dass die Demokraten die Kontrolle über die Kammer. Die Politik könnte rund 270.000 Menschen in Georgien neue gesundheitliche Vorteile bieten, so die gemeinnützige Kaiser-Familienstiftung.

Was ich meinen Kollegen gesagt habe, ist Folgendes: Können Sie sich Sozialversicherung oder Medicare in nur 38 Staaten vorstellen? Es ist unvorstellbar, sagte Warnock, der einen Brief geschickt an die Senatsführung, die am Mittwoch auf eine dauerhafte Lösung drängt.

Medicare-Erweiterung

Während sich einige Demokraten der Mitte auf den langjährigen Medicaid-Kampf oder die Stützung des Affordable Care Act konzentrieren, haben Liberale wie Sanders die Ausweitung der Medicare-Leistungen priorisiert, sodass das Programm beginnt, Hör-, Seh- und Zahndienstleistungen einzubeziehen.

Es könnte drei bis fünf Jahre dauern, bis die Gesundheitsbehörden des Bundes die zahnärztlichen Leistungen von Medicare eingeführt haben, und Sanders und seine Verbündeten haben argumentiert, dass eine Übergangspolitik erforderlich ist, damit ältere Amerikaner, die dringend Dienstleistungen benötigen, so schnell wie möglich darauf zugreifen können. Ihr vorläufiger Plan ist es, ihnen Gutscheine zu schicken, die mit Hunderten von Dollar beladen sind.

Ein demokratischer Berater des Repräsentantenhauses, der unter der Bedingung der Anonymität sprach, um private Verhandlungen detailliert darzustellen, goss kaltes Wasser auf diese Möglichkeit und nannte es angesichts der Herausforderung, ein Bundesgutscheinprogramm einzurichten, eine schreckliche Idee und keine gute Verwendung von Bundesdollars. Der Berater berief sich auf Trumps gescheiterte Bemühungen, Senioren 200 US-Dollar Rabattkarten für den Kauf verschreibungspflichtiger Medikamente zu geben, die nur wenige Wochen vor den Wahlen 2020 angekündigt wurden – und geschwenkt von mehreren hochrangigen Demokraten.

In der Zwischenzeit fordern einige Liberale Kürzungen bei Medicare Advantage, der privatwirtschaftlichen Version des staatlichen Versicherungszweigs der Regierung, der lange von der GOP verfochten wurde, und argumentieren, dass die Auszahlungen des Programms an private Versicherer zu großzügig seien und dass Ausgabenkürzungen helfen würden, andere Prioritäten zu finanzieren.

Pflege zu Hause

Das Coronavirus riss durch Pflegeheime, Tötung mehr als 135.000 ältere Erwachsene und 2.000 Mitarbeiter. Die Verwüstung löste eine massive Lobbyarbeit aus, um mehr Geld für die häusliche Pflege älterer Amerikaner und Menschen mit Behinderungen sowie bessere Löhne für Pflegeheimpersonal zu fordern.

Im Frühjahr versprach Biden, 400 Milliarden US-Dollar in die häusliche Pflege zu investieren, aber die Unterhändler des Kongresses scheinen nicht bereit zu sein, so viel auszugeben. Das House Energy and Commerce Panel schlug vor, 190 Milliarden US-Dollar auszugeben – mehr als Befürworter erwartet hatten, nachdem einige im Senat damit geflirtet hatten, nur 150 Milliarden US-Dollar für die häusliche Pflege auszugeben, so vier mit den Verhandlungen vertraute Personen, die unter der Bedingung der Anonymität sprachen die Gespräche zu beschreiben.

Der Senat legt noch fest, wie viel er in diese Dienste investieren wird, darunter Hilfe beim Essen und Anziehen, Physiotherapie, Pflege und andere Dienste. Senator Robert P. Casey Jr. (D-Pa.) drängt auf rund 250 Milliarden US-Dollar, während er die Gesetzgebung durch den Senat leitet, und glaubt, dass dieser Betrag laut einem Berater des Senats Änderungen an dem von ihm angestrebten System anregen würde.

Die Service Employees International Union, ein Arbeitsriese, droht damit, die Unterstützung von Gesetzgebern zu verweigern, die im Rahmen von Medicaid keine solide Geldspritze für die häusliche Pflege unterstützen.

Wir werden unseren Fall bis zum letztmöglichen Moment im Kongress vorantreiben, und dann werden unsere Mitglieder eine Bilanz ziehen, wie wir dieses Ziel erreicht haben, sagte Mary Kay Henry, internationale Präsidentin der SEIU.

Preisänderungen für Medikamente

Um die Ausweitung von Medicaid, Medicare und häuslicher Pflege zu bezahlen, haben die Demokraten mit Einsparungen aus der Medikamentenpreisrechnung gerechnet, die die Arzneimittelausgaben des Bundes um Hunderte von Milliarden Dollar senken würde. Die Gesetzgebung, über die die Ausschüsse des Repräsentantenhauses letzte Woche abgestimmt haben, enthielt eine Reihe von Bestimmungen, darunter die Verknüpfung der US-Arzneimittelpreise mit den von anderen Ländern gezahlten Preisen. Aber wenn sich ein vierter Demokrat den drei Verweigerern anschließt, muss das gesamte Paket neu geschrieben werden, um das Haus zu passieren.

Der Aufruhr über die Arzneimittelpreise hat dazu beigetragen, die Debatte des Repräsentantenhauses über das umfassendere Sozialausgabenpaket zu verlangsamen, was die aggressive Zeitlinie der Demokraten gefährdet. Die Debatte des Energie- und Handelsgremiums erstreckte sich am Mittwoch über einen dritten Tag, an dem die Mitglieder leidenschaftlich die Notwendigkeit verteidigten, den Drogenplan der Partei zu unterstützen – oder einen neuen zu entwickeln –, obwohl Pallone, der Vorsitzende des Ausschusses, sich offen darüber ärgerte, dass die Diskussion zu lange strecken und einige Mitglieder wegen des jüdischen Feiertags daran hindern würden, ihre Stimme abzugeben.

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Heute haben wir die historische Gelegenheit, die Art und Weise anzupassen, wie Senioren und andere in die Drogerie oder den Ladentisch gehen und dann gehen müssen, weil sie sich das, was ihre Ärzte sagen, nicht leisten können, sagte Rep. Anna G. Eshoo (D -Calif.), der den Gesundheitsunterausschuss des Gremiums leitet.

Eshoo wurde von seinem Kollegen vom Golden State, Scott Peters (D-Calif.), einem der Verweigerer, der argumentiert hat, dass der Plan die Gewinne der Pharmaindustrie schmälern und die Fähigkeit der Unternehmen, neue Therapien zu entwickeln, beeinträchtigen werde, kontert.

Dieser Gesetzentwurf kann behoben werden, das muss er, betonte Peters – eine Botschaft, die in den kommenden Tagen bekannt vorkommen könnte, da andere Demokraten versuchen, ihre eigenen Änderungen an Medicaid, Medicare und anderen Bestimmungen durchzusetzen. Ich hoffe, dass meine Kollegen auf beiden Seiten einen anderen Ansatz in Erwägung ziehen.