Opioid-Durchgreifen zwingt Schmerzpatienten, Medikamente abzusetzen, von denen sie sagen, dass sie sie brauchen

Carol und Hank Skinner aus Alexandria, Virginia, können den ganzen Tag über Schmerzen reden.

Carol, 77, hatte einst so starke Schmerzen in ihrer rechten Hüfte und so wenig Zufriedenheit mit der medizinischen Behandlung, dass sie sich geschworen hat, bis zu ihrem Tod im Bett zu bleiben.

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Hank, 79, hatte sieben Schulteroperationen, Lungenkrebs, eine Operation am offenen Herzen, ein ausgeblasenes Knie und lebenslange Komplikationen durch einen Klumpfuß. Er hat ein Fentanylpflaster auf seinem Bauch, um seine chronischen Schulterschmerzen zu behandeln. Er ersetzt das Pflaster alle drei Tage und ergänzt das Fentanyl mit verzögerter Wirkstofffreisetzung durch Pillen, die Hydrocodon enthalten.

Aber zum Entsetzen der Skinners durchläuft Hank jetzt eine sogenannte Zwangsverjüngung. Dann muss ein chronischer Schmerzpatient auf eine niedrigere Medikamentendosis umsteigen. Sein Arzt, sagt Hank, hat seine Fentanyl-Dosis um 50 Prozent gesenkt – und Hank ist darüber nicht glücklich. Er hat bereits Mühe, die Nacht durchzuschlafen, wie Carol bestätigen kann.

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Er stöhnt, er stöhnt, er schreit vor Schmerzen, sagt Carol.

Warum werde ich ausgesondert? Ich habe es wie verordnet eingenommen. Ich habe es nicht missbraucht, sagt Hank.

Er ist Teil einer umfassenden Veränderung in der Behandlung chronischer Schmerzen – der Reduzierung von Millionen von Patienten, die in vielen Fällen seit Jahren auf hohe Dosen von Opioiden angewiesen sind. Mit fast 70.000 Menschen in den USA, die jedes Jahr an Überdosierungen von Medikamenten sterben, und verschreibungspflichtigen Opioiden, die dafür verantwortlich gemacht werden, diese nationale Katastrophe auszulösen, ist die medizinische Gemeinschaft gegenüber dem Einsatz dieser Schmerzmittel misstrauisch geworden.

Chronische Schmerzpatienten bilden in Amerika einen großen Kreis, und Millionen von ihnen nehmen zur Linderung Opioide. Änderungen der medizinischen Leitlinien zu Opioiden haben viele von ihnen frustriert, verwirrt und manchmal wütend gemacht. Sie fühlen sich dämonisiert und herumgezerrt.

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Hank Skinner wurde im Laufe des Jahres schrittweise reduziert. Die Situation ist schlimmer für Menschen, die gezwungen sind, ihre Medikamente zu schnell zu reduzieren. Selbst medizinische Experten, die eine deutliche Reduzierung des Opioides bei chronischen Schmerzen befürworten, haben davor gewarnt, dass ein schnelles, unfreiwilliges Ausschleichen Patienten schaden könnte, die von diesen Medikamenten abhängig sind.

Unter Medizinern gibt es kaum Zweifel, dass Opioide wurden in ungesunden und gefährlichen Mengen verschrieben, insbesondere bei deren Missbrauch bei chronischen Schmerzen. Aber zu diesem Zeitpunkt gibt es keine einfache Möglichkeit, diese Dosierungen zurückzudrehen. Der langfristige Konsum von Opioiden schafft Abhängigkeit. Das Ausschleichen kann extreme Schmerzen durch den Drogenentzug verursachen, unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung.

Die Vereinigten Staaten befinden sich jetzt mitten in einem nationalen Experiment, das so fehlgeleitet ist wie vor 20 Jahren, als Ärzte Millionen von Patienten Opioide verabreichten, ohne die Konsequenzen zu verstehen, sagt Tami Mark, Senior Director of Behavioral Health Finance and Quality Messung für RTI International, eine Denkfabrik aus North Carolina. Sie hat eine der wenigen formalen Studien zum forcierten Ausschleichen von Opioidpatienten durchgeführt.

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Diese nationale Anstrengung zur „Ent-Verschreibung“ wird erneut mit begrenzter Forschung unternommen, um Menschen am besten von Opioid-Medikamenten abzusetzen, sagt Mark. Sie können nicht einfach den Stutzen eines stark süchtig machenden Medikaments abschneiden, das Ihr Gehirn auf komplexe Weise neu verdrahtet, und keine negativen Folgen für die öffentliche Gesundheit erwarten.

Viele Menschen, die auf diese Medikamente angewiesen sind, haben Angst. In Interviews und Korrespondenz mit der Klinik in den letzten Tagen haben chronische Schmerzpatienten ihre Angst vor der nationalen Umkehrung von Opioiden geschildert. Sie sagen, sie seien keine Drogensüchtigen oder Kriminellen, sondern nur Menschen mit Schmerzen, die den Anweisungen des Arztes folgten.

Und dann änderten sich die Bestellungen.

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Ich habe Angst. Ich habe Angst vor den Schmerzen. Weil es jetzt nach und nach zurückkehrt, sagt Nicole Acuña, 41, aus Flemington, NJ, die starke Rücken- und Nackenschmerzen aufgrund von Arthritis hat und bisher von 120 Milligramm Oxycodon pro Tag auf 105 reduziert wurde, wobei weitere Ausschlankungen kommen .

Hank Skinner verwendet ein Fentanylpflaster, um seine chronischen Schmerzen zu behandeln. Jetzt senkt sein Arzt die Dosis – eine neue Realität für Millionen, die auf hohe Opioidedosen angewiesen sind. (Klinik)

Andere chronische Schmerzpatienten klagen darüber, wie schwer es ist, überhaupt Tabletten zu bekommen. Die Schmerzkliniken haben geschlossen. Viele Ärzte haben aufgehört, Opioide zu verschreiben, und einige Patienten sind zu Opioid-Flüchtlingen geworden, die weite Strecken zurücklegen, um jemanden zu finden, der bereit ist, ein Drehbuch zu schreiben.

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Valerie Nordstrom, 56, aus Sandia, Texas, die Opioide nimmt, seit ein Fahranfänger vor acht Jahren eine rote Ampel überfuhr und während ihrer Mittagspause in ihr Auto knallte, ist wütend, dass ihr 30-tägiges Opioid-Rezept nicht sein kann in ein anderes Bundesland überführt. Das hat dazu geführt, dass sie es vermisste, kürzlich bei ihrer Tochter zu sein, als sie zur Welt kam.

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Ich bin verärgert. Ich bin verletzt. Ich verkaufe meine Pillen nicht. Ich tue nichts anderes als das, wofür sie vorgeschrieben sind, sagte Nordstrom.

Sarah Ward, 37, aus Chattanooga, Tennessee, nimmt Opioide ein, seit sie 2011 Komplikationen bei einer Knöcheloperation hatte. Letztes Jahr wurde sie auf Null reduziert, weil ihre Versicherungsgesellschaft die von der Schmerzklinik geforderten Drogentests nicht bezahlen wollte.

Sie tut also sehr weh: Ich beschreibe meinen Schmerz als in Lava zu gehen, während ich in Säure brennt und meine Knochen von einem Presslufthammer pulverisiert werden. So fühlt es sich jede Sekunde an.

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„Ein Experiment ging schief“

Schmerzen sind nicht einfach zu messen. Ärzte messen den Schmerzgrad hauptsächlich, indem sie einen Patienten fragen, wie er auf einer Skala von 1 bis 10 bewertet wird.

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In den 1980er und frühen 1990er Jahren begannen einflussreiche Forscher und Ärzte, die Idee zu verbreiten, dass Opioide aufgrund ihrer Verbindung mit Straßenheroin – der Droge der Junkies – zu wenig verwendet wurden. Sie sprachen von Schmerz als dem fünften Lebenszeichen, einem so wichtigen Maß für die Gesundheit wie Blutdruck, Puls, Temperatur und Atmung. Schmerzlinderung wurde als grundlegendes Menschenrecht akzeptiert.

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Diese philosophische Evolution fand nicht in einem Vakuum statt. Eine Handvoll Forschungsstudien in den 1990er Jahren schienen eine gutartige Ansicht von Opioiden als Behandlung chronischer Schmerzen zu unterstützen, aber die Forschung wurde oft von Pharmaunternehmen finanziert. Einige der lautstärksten Befürworter von Opioiden waren Ärzte, die Honorare von Pharmaunternehmen für Reden entgegennahmen.

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Einige dieser Unternehmen vermarkteten ihre Opioide aggressiv und machten falsche Behauptungen über ihre Sicherheit und Wirksamkeit. Vertreter von Pharmaunternehmen waren regelmäßige Besucher in den Praxen der Allgemeinmediziner und kauften traditionell das Mittagessen für alle Mitarbeiter ein.

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In einer massiven Klage des Bundesstaates Oklahoma gegen Johnson & Johnson zitierte Dokumente zeigten, dass das Unternehmen gezielt Ärzte verschrieben hat, die große Mengen an Opioiden verschrieben haben: Unser Ziel ist es, sie davon zu überzeugen, dass DURAGESIC in Bereichen wie chronischen Rückenschmerzen, degenerativen Erkrankungen wirksam und sicher ist Gelenkerkrankungen und Arthrose, schrieb das Unternehmen.

Im Jahr 1996 führte Purdue Pharma OxyContin ein und förderte es stark, eine langsam freisetzende Formulierung von Oxycodon, die bald mehr als 1 Milliarde US-Dollar Umsatz pro Jahr einbrachte – und dann 2 Milliarden US-Dollar. Das Unternehmen behauptete, OxyContin sei weniger wahrscheinlich als schnell wirkende Opioide, missbraucht zu werden oder zu einer Sucht zu führen.

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Das unterschätzte den menschlichen Einfallsreichtum. Die Leute entdeckten, dass sie eine Pille zerdrücken und sie für ein sofortiges, starkes High schnupfen konnten. Oder sie könnten das zerkleinerte Pulver mit Wasser mischen und es injizieren.

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In einem Plädoyer-Deal vor einem Bundesgericht im Jahr 2007 bekannten sich Purdue Pharma und drei Führungskräfte der betrügerischen Vermarktung des Medikaments schuldig und zahlten Geldstrafen in Höhe von 635 Millionen US-Dollar. Aber zu diesem Zeitpunkt war eine ganze Generation von Schmerzärzten darin geschult, Opioide als sichere, wirksame und relativ nicht süchtig machende Behandlung für chronische Schmerzen aufgrund von häufigen Beschwerden wie Rückenschmerzen, gerissenen Rotatorenmanschetten, Kopfschmerzen und Arthritis zu betrachten – und Millionen von Schmerzpatienten hatten von Opioiden abhängig werden.

Man übt nach dem, was man gelehrt hat, nach den Lehrbüchern, die man liest und nach den Vorlesungen, die man besucht, sagte Jane Ballantyne, die 1986 aus Großbritannien in die USA kam, sich als Schmerzspezialistin ausbilden ließ und Chefin des Schmerzprogramm am Massachusetts General Hospital. Sie haben nicht wirklich Zeit, sich eingehend damit zu befassen. Als ich anfing, sich eingehender damit zu befassen, war klar, dass die Beweise schwach sind.

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Sie und viele andere fanden heraus, dass Opioide einfach nicht sehr gut funktionierten, wenn es darum ging, Schmerzen über lange Zeiträume zu lindern. Die Patienten entwickelten Toleranzen und benötigten höhere Dosierungen. Opioidpatienten gediehen im Allgemeinen nicht.

Es war ein schiefgelaufenes Experiment, sagte Ballantyne.

Eine Flut von Opioiden

Im Juli veröffentlichte The Post eine Datenbank der Drug Enforcement Administration, die enthüllte, dass Pharmaunternehmen die USA in einem Zeitraum von sieben Jahren, von 2006 bis 2012, mit 76 Milliarden Oxycodon- und Hydrocodon-Pillen überschwemmt hatten. Die Datenbank wurde entsiegelt, nachdem The Post und HD Media of West Virginia, Herausgeber der Charleston Gazette-Mail, gewann einen Rechtsstreit im Zusammenhang mit einer Klage gegen Pharmaunternehmen, die von rund 2.000 Städten, Landkreisen und anderen lokalen Gerichtsbarkeiten eingereicht wurde und vor einem Bundesgericht in Cleveland anhängig ist.

Andere staatliche Aufzeichnungen zeigen, dass die Verschreibungen einzelner Opioide in den Vereinigten Staaten im Jahr 2012 mit 255 Millionen ihren Höchststand erreichten. Danach sanken die Zahlen stetig auf 199 Millionen bis 2017.

Als die Dosierungen sanken, taten dies die Drogentote nicht, da die Epidemie mutierte. Einige Leute, die vom Opioid-High abhängig waren, wandten sich dem Straßenheroin zu, wenn sie keine Tabletten bekommen konnten. Einem Anstieg von Heroin in den Vereinigten Staaten folgte eine noch tödlichere Ankunft von illegalem Fentanyl. Im Jahr 2017 starben in den Vereinigten Staaten 47.000 Menschen an Opioid-Überdosierungen – mehr als die Zahl der Todesopfer bei Verkehrsunfällen und mehr als alle Schusswaffentoten, einschließlich durch Selbstmord.

Die Pharmaindustrie steht nun vor einer Abrechnung. Ein Staatsrichter in Oklahoma entschied am 26. August, dass der Arzneimittelhersteller Johnson & Johnson 572 Millionen US-Dollar an den Staat für die Rolle des Unternehmens bei der Opioid-Epidemie zahlen muss. Am nächsten Tag kam die Nachricht, dass Purdue Pharma angeboten hat, staatliche und lokale Klagen durch Zahlung von bis zu 12 Milliarden US-Dollar und Insolvenzantrag beizulegen.

Die meisten der von Klagen betroffenen Pharmaunternehmen haben eine energische Rechtsverteidigung aufgebaut, und einige haben Erklärungen veröffentlicht, in denen sie ihre Handlungen verteidigen und leugnen, dass sie die Quelle der heutigen Opioid-Epidemie sind. Obwohl die Unternehmen nicht mit einer Stimme sprechen, haben sie im Allgemeinen argumentiert, dass sie legale Medikamente mit legitimer medizinischer Verwendung herstellen und verkaufen, und die Unternehmen haben die Krise manchmal auf zu hohe Verschreibungen durch Ärzte, illegale Umleitung auf Straßenmärkte und Missbrauch durch Patienten oder Freizeitdrogenkonsumenten.

Bis Oktober letzten Jahres hatten 33 Bundesstaaten eine gesetzliche Beschränkung der Verschreibung von Opioiden eingeführt. Im Januar dieses Jahres hat Medicare Teil D eine Begrenzung für einige neue Opioidpatienten erlassen. Veterans Affairs reduzierte die Zahl der Patienten, die Opioide erhielten, zwischen 2012 und 2019 um 52 Prozent. Auf Anordnung der DEA reduzierte die Pharmaindustrie die Menge der produzierten Opioide zwischen 2016 und 2018 um 38 Prozent.

Im März 2016 veröffentlichten die US-amerikanischen Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten eine neue Richtlinie zur Verschreibung von Opioiden für chronische Schmerzen. Es erwies sich als verwirrend.

Die Leitlinie besagt, dass Ärzte dies nicht tun sollten Zunahme eine Opioiddosis von mehr als 90 MME (Morphin-Milligramm-Äquivalente). Aber viele Patienten nahmen bereits weit mehr als 90 MME ein, und Ärzte – die dachten, die CDC-Zahl sei eine harte Kappe – reduzierten sie auf 90.

Hunderte von Ärzten und anderen Experten, darunter drei ehemalige US-Drogenzaren, unterzeichneten im März dieses Jahres einen Brief an die CDC, in dem sie sagten, dass die Leitlinie weitgehend falsch interpretiert worden sei, und die CDC stimmte zu . In einem Artikel in das New England Journal of Medicine , räumten die Autoren der Leitlinie ein, dass medizinische Experten nicht wirklich wissen, was mit Menschen passiert, die aufgrund hoher Dosierungen plötzlich abnehmen müssen: Wir wissen wenig über den Nutzen und Schaden einer Reduzierung hoher Dosierungen von Opioiden bei Patienten, die körperlich von ihnen abhängig sind.

In einer bemerkenswerten Studie mit Vermont Medicaid-Patienten, die an mindestens 90 aufeinanderfolgenden Tagen große Tagesdosen von Opioiden konsumierten, stellte Marks Team fest, dass die Hälfte der Patienten mit nur einem Tag Vorankündigung und 86 Prozent in weniger als 21 Tagen abgesetzt wurden. Obwohl 60 Prozent vor dem Ausschleichen eine Opioidkonsumstörung hatten, erhielten weniger als 1 Prozent der Patienten in der Studie Medikamente gegen Sucht wie Buprenorphin, wenn ihre Opioide weggenommen wurden. Voraussichtlich wurden 49 Prozent von ihnen ins Krankenhaus eingeliefert oder eine Notaufnahme aufgesucht, nachdem sie abgeschnitten wurden.

Die Leute sollten nicht gezwungen werden, sich zu verjüngen, sagte Mark.

Stefan Kertesz, ein Spezialist für Suchtmedizin an der University of Alabama in Birmingham, sagte, dass einige Patienten, die zum Ausschleichen gezwungen werden, an Anhedonie leiden, der Unfähigkeit, Freude zu empfinden.

Einigen Leuten wird es gut gehen. Einige Leute werden Ihnen tatsächlich danken und sagen: „Ich fühle mich jetzt ein wenig wacher“, sagte Kertesz, einer der Leiter der Gruppe, die die CDC um Klärung ihrer Schmerz-Opioid-Richtlinien ersuchte. Die Fälle, die meine Sorge auf sich ziehen, sind die Fälle, in denen der Patient sagt: „Ich glaube nicht, dass ich überleben kann, was Sie mir antun.“

Als Forscher 2018 194 Kliniken der Grundversorgung in Michigan befragten, stellten sie fest, dass 79 von ihnen keine neuen Patienten akzeptieren würden, die Opioide einnehmen, laut einer Studie, die letzten Monat in JAMA Network Open veröffentlicht wurde.

Wir sind in eine neue Ära der Opiophobie eingetreten, sagte Sally Satel, Psychiaterin und Assistenzwissenschaftlerin am American Enterprise Institute, die die Art und Weise, wie einige chronische Schmerzpatienten behandelt werden, kritisch sieht. Manche haben unerträgliche Schmerzen. Jeden Tag deines Lebens. Unerträglich. Und das sind die Menschen, die leiden. Und ihre Ärzte haben Angst.

Ballantyne, der Schmerzspezialist, ist heute Professor für Anästhesiologie und Schmerzmedizin an der University of Washington und Präsident von Physicians for Responsible Opioid Prescribing. Sie gehört zu den einflussreichsten Führern der Bewegung zur Verringerung der Abhängigkeit des Landes von Opioiden. Die Vereinigten Staaten sind immer noch weltweit führend in der Abhängigkeit von Opioiden.

Aber selbst sie sagt, das Pendel habe zu schnell geschwungen. Einige Patienten, die lange Zeit hohe Dosen von Opioiden eingenommen haben, sind möglicherweise besser dran, sich an das zu halten, was für sie funktioniert hat, sagte sie. Die wichtigste Änderung in der medizinischen Praxis – eine von Veterans Affairs übernommen – besteht darin, Neuanfänge zu reduzieren, bei denen Patienten zum ersten Mal Opioide gegen Krankheiten einnehmen, für die diese Art von Schmerzmitteln möglicherweise nicht erforderlich ist.

Es gibt keine einfache Lösung für die Drogenepidemie, keine einfache Regel, die für jeden Patienten gelten kann. So viele der großen Fragen zu Opioiden und chronischen Schmerzen können nur mit nach oben gerichteten Handflächen beantwortet werden: Es kommt darauf an.

Leider sind in der Medizin nur sehr wenige Dinge so klar, und Schmerztherapie gehört sicherlich nicht dazu, sagt Suzanne Amato Nesbit, klinische Apothekerin am Johns Hopkins Hospital in Baltimore und Präsidentin des American College of Clinical Pharmacy.

Post Reports anhören: Was das Opioid-Durchgreifen für chronische Schmerzpatienten bedeutet

Für Hank und Carol Skinner war die medizinische Versorgung ein langer Kampf, manchmal eine Komödie voller Fehler. Sie scherzen, dass das Krankenhaus ihr zweites Zuhause ist.

Carol hat ihre eigenen bizarren Erfahrungen mit Opioiden gemacht. Irgendwann während der Tortur mit ihrer infizierten rechten Hüfte nahm sie eine hohe Dosis Morphium, die sie zu Halluzinationen führte. Sie glaubte, das Haus des Nachbarn in Flammen gesehen zu haben, und rief die Notrufnummer 911 an. Mindestens ein Dutzend Feuerwehrautos tauchten auf. Sie könnte schwören, dass sie die Feuerwehrleute über ihren Zaun laufen sah wie Turner auf einem Schwebebalken. Sie reduzierte ihre Dosis und nahm später die Opioide endgültig ab.

Sie mögen den Begriff Opioidkrise nicht. Aber sie wissen auch, dass das Zeug, das Hank jeden Tag braucht, gefährlich sein kann. Er achtet darauf, niemals eines seiner Fentanyl-Pflaster herumliegen zu lassen, wo ein Kind es aufheben könnte.

Und ein weiterer Schatten hängt über ihrem Haus: Hanks Großneffe hatte Anfang des Jahres eine Überdosis Heroin, möglicherweise mit illegalem Fentanyl versetzt, sagen sie. Sein Name war Kevin Samuel Crathern. Er war 26. Die Skinners sagen, dass die Eltern des jungen Mannes beschlossen haben, seine Asche entlang seines Lieblingspfads im Yosemite-Nationalpark zu verstreuen.

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Meryl Kornfield und Kanyakrit Vongkiatkajorn haben zu diesem Bericht beigetragen.

Klarstellung: Nach der Veröffentlichung dieses Artikels erfuhr The Post, dass die Schmerzexpertin Jane Ballantyne eine bezahlte Beraterin für eine Anwaltskanzlei war, die Kläger vertritt, die Pharmaunternehmen verklagen.

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