Die Frage nach der Notwendigkeit von kardialen Belastungstests wächst

Sie hatten für März einen Herzbelastungstest geplant, der jedoch wegen der Coronavirus-Pandemie verschoben wurde. Sie hatten sich gut gefühlt, aber Ihr Arzt hatte gesagt, es sei ratsam, eine Routineuntersuchung durchführen zu lassen. Jetzt, da Krankenhäuser und Arztpraxen wieder für die Nicht-Notfallversorgung öffnen, fragen Sie sich, ob Sie Ihren Termin verschieben sollten.

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Die Pandemie brachte Stresstest-Laufbänder und Herzkatheter-Suiten zum Schweigen, die seit Jahrzehnten Teil eines wachsenden Unternehmens sind, das sich bemüht, Herzerkrankungen zu erkennen und zu behandeln. Doch überall in den letzten Monaten wurden solche elektiven Tests und Verfahren, die von Ärzten für stabile Patienten verordnet wurden, ausgesetzt und verschoben, bis wir das Virus unter Kontrolle hatten.

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Aber im April hat sich die Welt der Tests und Interventionen in der Kardiologie, vielleicht dauerhaft, verändert. Da alle Aufmerksamkeit auf die Pandemie gerichtet war, veröffentlichte das New England Journal of Medicine eine außergewöhnlich wichtiges Studium das könnte alles über die Zukunft der Erkennung und Behandlung von Herzkrankheiten ändern.

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Obwohl sie mit wenig Fanfare veröffentlicht wurde, da alle Augen auf Nachrichten über Covid-19 gerichtet waren, die durch das neuartige Coronavirus verursachte Krankheit, wird die Studie wahrscheinlich die Kardiologie verändern. Die Studie ergab, dass viele Menschen mit Herzarterienblockaden, die den Blutfluss während Stresstests einschränken, nicht länger leben oder zukünftige Herzinfarkte vermeiden, nachdem sie Verfahren zur Charakterisierung und Verbesserung dieses Blutflusses erhalten haben. Dieses Ergebnis stellt den Wert von Screening-Tests in Frage, um Personen zu identifizieren, die sich diesen Verfahren unterziehen sollten, was ein üblicher, aber in den letzten Jahren zunehmend diskutierter Ansatz war.

Herzinfarkte treten am häufigsten auf, wenn der Blutfluss zum Herzen plötzlich unterbrochen wird. Wenn Menschen einen Herzinfarkt durch eine plötzlich verstopfte Arterie erleiden, wissen wir Kardiologen, dass eine schnelle Behandlung mit Medikamenten oder Verfahren zur Öffnung der Arterie und zur Wiederherstellung des Blutflusses ihr Leben retten kann. Wir wissen sogar, dass Ärzte Herzschäden abwenden können, wenn sie die Menschen schnell genug behandeln, was innerhalb von 30 Minuten nach Einsetzen der Schmerzen sein kann. Einer der großen Durchbrüche in den letzten 20 Jahren ist die Fähigkeit, die Schäden und das Risiko von Herzinfarkten durch so schnelle Interventionen zu reduzieren.

Für Menschen, die sich nicht mitten in einem Herzinfarkt befinden, aber einen positiven Stresstest hatten, der eine unzureichende Durchblutung oder einen bildgebenden Test mit verengten Arterien aufwies – die gängige Meinung war viele Jahre, dass diese verengten Arterien geöffnet werden sollten – und dies Beweise einer beeinträchtigten Durchblutung des Herzens, einer sogenannten Ischämie, musste angegangen werden.

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Es machte Sinn. Wenn Sie Blockaden hatten, die den Blutfluss bei Anstrengung beeinträchtigten, wären Sie mit einem Verfahren besser dran, bei dem die Arterien freigesetzt werden. Diese Logik führte dazu, dass Ärzte immer mehr Belastungstests zur Erkennung von Ischämie und kardiologische Eingriffe anordnen, um Blockaden zu öffnen oder zu umgehen. Die Idee war, dass diese Blockaden drohende Herzinfarkte darstellten – und dass die Ischämie das Herz schädigte.

Dieser Ansatz machte eine Industrie des Screenings auf Herzarterienblockaden und reduzierten Blutfluss aus. Ärzte behandelten Herzischämie wie Smokey Bear verlassene Lagerfeuer – etwas, das es zu finden und zu löschen galt. Selbst der kleinste Hinweis auf eine Ischämie – oder auch nur Risikofaktoren wie hoher Cholesterinspiegel oder Bluthochdruck – können eine Überweisung zu einem Stresstest und anschließenden Verfahren sogar bei Personen ohne Symptome auslösen. Als sich die fortschrittlichere nukleare Bildgebung verbreitete, versuchten Ärzte, immer empfindlichere bildgebende Tests zu verwenden, um sicherzustellen, dass keine Ischämie übersehen wurde.

Als die intensive Aufmerksamkeit für die Erkennung und Beseitigung von Ischämie zunahm, begann die Wissenschaft, dieses mentale, rohrähnliche Modell des Herzens als Rohre zu bewerten – mit der Idee, dass wir, wenn Rohre verstopft sind, diese öffnen müssen. Es gab jedoch Hinweise darauf, dass das Stützen offener Arterien als vorbeugende Maßnahme bei Menschen, die keinen Herzinfarkt erlitten hatten, möglicherweise keinen großen Nutzen brachte.

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Das Thema ist wichtig, weil alle invasiven kardiologischen Eingriffe auch Risiken und Kosten mit sich bringen – und in vielen Fällen die Einnahme von Medikamenten erfordern, die ebenfalls Probleme verursachen können.

Bereits 1988, als die Idee, Arterien zu öffnen, an Bedeutung gewann, haben John Ambrose, damals Kardiologe am Mount Sinai in New York, und Kollegen eine wegweisende Beobachtung gemacht das erschütterte die kardiologische Gemeinschaft.

Sie untersuchten Menschen, die vor und zum Zeitpunkt eines Herzinfarkts eine Untersuchung ihrer Herzarterien hatten. Sie fanden heraus, dass der Herzinfarkt oft nicht dort auftrat, wo die Blockaden am stärksten waren. Sie traten häufig an Stellen auf, an denen die Arterie zuvor ganz offen war. Der Befund stellte die Idee in Frage, dass das Öffnen verengter Arterien Herzinfarkte verhindern könnte.

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Mehrere Studien, die folgten, verstärkten die Besorgnis, dass das Öffnen blockierter Arterien für stabile Patienten wenig Wert hatte – obwohl die Ergebnisse keine dramatischen Auswirkungen auf die medizinische Praxis hatten.

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Im Jahr 2007 wurde die MUT Studie berichtete über die Ergebnisse einer Studie mit über 2.000 Menschen mit Ischämie. Sie gaben den Studienteilnehmern nach dem Zufallsprinzip die zu dieser Zeit beste medizinische Therapie, die Statine und andere wirksame Medikamente allein oder in Kombination mit einem Verfahren zur Platzierung eines Stents und zum Öffnen der blockierten Arterien umfasste. Sie stellten fest, dass das Verfahren das Risiko von Todesfällen oder Herzinfarkten aufgrund anderer Herzereignisse nicht verringerte. In der neueren ORBITA-Studie 2018 , das Öffnen von Blockaden mit Stents verlängerte die Trainingszeit nicht einmal.

Diese früheren Studien waren ein Auftakt für die größere ISCHEMIA-Studie 2020, über die im März im New England Journal of Medicine berichtet wurde. Die von den National Institutes of Health finanzierten Forscher randomisierten mehr als 5.000 Menschen mit mittelschwerer oder schwerer Ischämie randomisiert einer medizinischen Therapie oder einem Verfahren zur Beurteilung der Herzarterien und zur Behebung von Blockaden.

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Sie untersuchten Menschen, deren Belastungstest eine unzureichende Durchblutung ihres Herzens anzeigte und ein weiterer bildgebender Test zeigte Blockaden der Herzarterien. Sie schlossen die wenigen Menschen mit einer Verengung der Hauptherzschlagader aus, weil bekannt ist, dass diese Menschen mit einem Verfahren zur Verbesserung des Blutflusses besser abschneiden.

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Sie fanden heraus, dass die Verfahrensstrategie bei einer Nachbeobachtungszeit von mehr als drei Jahren das Risiko für Tod oder Herzinfarkt im Vergleich zur besten medizinischen Therapie allein nicht verringerte. Der einzige Vorteil kam denjenigen mit den meisten Symptomen zugute – und sie hatten eine bescheidene Verringerung der Angina pectoris, der Brustbeschwerden, die manchmal mit einer Ischämie einhergehen.

Es gibt immer noch einige Kontroversen, in denen Getreue an älteren Überzeugungen festhalten. Nichtsdestotrotz scheinen sich alle darin einig zu sein, dass Menschen mit leichten oder keinen Symptomen keinen wesentlichen Nutzen davon hatten, selbst wenn andere Tests darauf hinwiesen, dass ihr Herz die Durchblutung beeinträchtigt hatte.

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Nun hat die Pandemie zumindest in den letzten Monaten eine Änderung der Praxis erzwungen. Einige Leute haben erforderliche Tests verschoben. Aber es kann andere geben, deren Tests möglicherweise nicht mehr nützlich sind. Inmitten einer der dramatischsten Umkehrungen der Praxis, die wir seit langem erlebt haben, bietet sich möglicherweise die Möglichkeit, die klinische Versorgung zu verbessern. Es gibt immer noch einige Gründe für Stresstests und Verfahren bei stabilen Patienten, wie z. B. die Bestimmung des Risikoniveaus oder die Diagnose der Ursache von Brustschmerzen, aber die ISCHEMIA-Studie sollte die Verwendung von Laufbändern und anderen Tests reduzieren, wenn wir auf die Beweise reagieren früher bei vielen Patienten als Gleitpfad zu Verfahren durchgeführt.

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Die Pandemie mag dazu geführt haben, dass die Veröffentlichung der ISCHEMIA-Studie nicht ausreichend gemeldet wurde (und um fair zu sein, die Ermittler veröffentlichten die vorläufigen Ergebnisse im vergangenen November), aber letztendlich sollte diese Studie eine nachhaltige bahnbrechende Wirkung haben. Infolgedessen kehren diese leisen Laufbänder möglicherweise nie zu ihrem vorherigen Nutzungsniveau zurück – und das kann eine gute Sache sein, die aus der Pandemie hervorgeht.

Harlan Krumholz ist Harold H. Hines Jr. Professor für Medizin in Yale und Direktor des Yale New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation, einer der ersten Forschungseinheiten des Landes, die sich der Verbesserung der Patientenergebnisse und der Förderung einer besseren Bevölkerungsgesundheit widmet.

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