Stents und Bypass-Operationen sind nicht wirksamer als Medikamente bei stabilen Herzerkrankungen, wie mit Spannung erwartete Studienergebnisse zeigen

Einige der häufigsten invasiven Herzverfahren in Amerika sind nicht besser bei der Vorbeugung von Herzinfarkten und Todesfällen bei Patienten mit stabiler Herzerkrankung als Pillen und Verbesserungen des Lebensstils allein, so eine massive, vom Bund finanzierte Studie lernen entwickelt, um eine langjährige Kontroverse in der Kardiologie zu lösen.

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Die Forscher fanden heraus, dass invasive Verfahren zum Freimachen blockierter Arterien – in den meisten Fällen das Einsetzen eines Stents, eines winzigen Netzschlauchs, der ein Blutgefäß nach einer Arterienreinigungs-Angioplastie öffnet – messbar besser waren als Pillen, um die Brustschmerzen der Patienten während des Trainings zu lindern. Die Studie mit dem Namen ISCHEMIA fand jedoch keinen Unterschied in einer Konstellation von schwerwiegenden Folgen von Herzerkrankungen, einschließlich Herztod, Herzinfarkt, herzbedingter Krankenhauseinweisungen und Reanimation nach Herzstillstand. Bei Menschen ohne Brustschmerzen ergab sich kein Nutzen für eine invasive Strategie.

Insgesamt ist die mit Spannung erwartet Die Ergebnisse der ISCHEMIA-Studie legen nahe, dass invasive Verfahren, Stents und Bypass-Operationen bei Patienten mit stabiler Herzerkrankung sparsamer eingesetzt werden sollten und die Entscheidung, sie zu verwenden, weniger überstürzt erfolgen sollte, sagten Experten.

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Die 100-Millionen-Dollar-Studie, die am Samstag auf der Jahrestagung der American Heart Association vor der Veröffentlichung in einer von Experten begutachteten Zeitschrift vorgestellt wurde, ist der neueste Eintrag in einen langen und umstrittenen Streit über die Behandlung von Arterienblockaden, der mächtige Fraktionen von Amerikanische Herzspezialisten gegeneinander. Es spiegelt eine ähnliche Studie vor 12 Jahren wider, die von interventionellen Kardiologen kritisiert wurde, den Ärzten, die die invasiven Verfahren durchführen.

Dies ist eine Meilensteinstudie, über die die Leute noch in den kommenden Jahren sprechen und schreiben werden, sagte Elliott Antman, ein Kardiologe am Brigham and Women's Hospital, der nicht an der Studie beteiligt war, und lobte sie für die Fülle der gesammelten Informationen sowie die Strenge und Raffinesse der Analysen.

Die ISCHEMIA-Studie zeigt, dass ein frühzeitiger invasiver Ansatz Patienten nicht vor dem Tod oder der Gesamtwahrscheinlichkeit eines Herzinfarkts schützt, aber Brustschmerzen effektiv lindert – je mehr Brustschmerzen ein Patient hat, desto wahrscheinlicher ist es, dass er davon profitiert, sagte Antman.

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Die Möglichkeit, Stents mithilfe eines Katheters zu implantieren, der durch Blutgefäße im Arm oder in der Leiste eingeführt wird, hat die Kardiologie in den letzten drei Jahrzehnten verändert. Stents können bei Herzinfarktpatienten Leben retten.

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Da sich jedoch Herzmedikamente wie Statine verbessert haben, gab es eine aktive Debatte darüber, ob Stents und andere invasive Verfahren für Menschen wirksamer sind, die keinen Herzinfarkt haben, aber einen Herzinfarkt haben stabile Herzerkrankung — im Allgemeinen definiert als verstopfte Arterien, manchmal begleitet von Brustschmerzen oder Angina, wenn sie sich anstrengen.

Ein großes Studium Vor mehr als einem Jahrzehnt stellte sich heraus, dass Stents nicht besser wirkten als Medikamente, aber es löste Kritik aus, und die richtige Verwendung von Stents ist zu einer der hitzigsten Debatten in der Medizin geworden – auch weil so viel auf dem Spiel steht. 17,6 Millionen Amerikaner sind von koronarer Herzkrankheit betroffen; Unternehmen, die Stents herstellen, sind Multimilliarden-Dollar-Unternehmen; die Verfahren sind eine wichtige Einnahmequelle für interventionelle Kardiologen und Krankenhäuser; und viele Menschen, die Stents tragen, schreiben ihre gute Gesundheit dem Verfahren zu.

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Wenn Sie zu großen medizinischen Zentren gehen, die diese Verfahren durchführen, sprechen Sie wirklich mit jedem, und sie sagen, dass nach einem sehr ungewöhnlichen Belastungstest eine Herzkatheteruntersuchung eilig ist, weil die Leute befürchtet haben, dass sie einem unmittelbaren Herzinfarktrisiko ausgesetzt sind oder plötzlicher Tod, sagte Judith Hochman, Senior Associate Dean for Clinical Sciences an der New York University Grossman School of Medicine und Leiterin der Studie. Die neuen Ergebnisse zeigen, dass es absolut kein Risiko gibt, Medikamente auszuprobieren, und zu sehen, ob es dem Patienten besser geht – vielleicht werden sie Angina-frei, und wenn nicht, müssen sie eine Entscheidung treffen, ob sie Medikamente nehmen und etwas an Angina haben möchten? der Zeit oder haben ein invasiveres Verfahren.

Kirk Garratt, ehemaliger Präsident der Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, sagte, die Ergebnisse seien nicht überraschend und entsprächen der aktuellen Praxis.

Ich denke, dass die meisten interventionellen Kardiologen in Amerika heute Patienten keine Angioplastie anbieten, es sei denn, sie können auf einen spezifischen Nutzen hinweisen, den der Patient von dieser Behandlung erhalten wird, sagte Garratt.

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Die neue Studie sollte endlich die Frage klären, ob Stents für Patienten mit stabiler Herzerkrankung besser sind – und einige Ärzte sagten, sie könnte die Behandlung von Zehntausenden von Menschen in Krankenhäusern verändern, die Art und Weise verändern, wie Kardiologen mit Patienten über ihre Möglichkeiten sprechen und Sparen Sie jedes Jahr Hunderte Millionen Dollar an Gesundheitsausgaben.

Etwa 500.000 Herz-Stent-Verfahren werden jedes Jahr in den Vereinigten Staaten durchgeführt, und die Forscher schätzen, dass etwa ein Fünftel davon für Menschen mit stabiler Herzerkrankung bestimmt ist. Davon sind etwa ein Viertel – oder schätzungsweise 23.000 Eingriffe – für Menschen ohne Brustschmerzen. Wenn nur diese Verfahren vermieden werden, könnten laut Forschern jährlich etwa 570 Millionen US-Dollar eingespart werden. Die Forscher sind jedoch der Meinung, dass dies eine konservative Schätzung ist, und dass, während Ärzte und Patienten Optionen besprechen, je nach den Umständen, Vorlieben und Aktivitätsniveau jedes Patienten noch mehr Verfahren verzögert oder übersprungen werden könnten.

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Ärzte haben sehr starke emotionale Überzeugungen und praktizieren so, dass diese Patienten seit Generationen direkt ins Katheterlabor geschickt werden, und das wird sich nicht über Nacht ändern, sagte John Spertus, Kardiologe am St. Luke's Mid America Heart Institute und einer der Studienleiter. Ich denke, es ist unglaublich wichtig in dieser Zeit, in der wir versuchen, den Wert der Gesundheitsversorgung zu verbessern und die Ergebnisse der Patienten zu geringeren Kosten zu verbessern.“

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Die Debatte über die Ergebnisse des Prozesses begann, bevor er überhaupt zu Ende war. Vor mehr als einem Jahr gab es heftige Social-Media-Diskussionen und Kritik auf den Seiten medizinischer Fachzeitschriften . Kritiker verglichen eine Änderung des Studiendesigns mit dem Verschieben der Torpfosten in der Mitte und befürchteten, dass die Ergebnisse der Studie dadurch schwer zu interpretieren wären. Die Leiter der Studie feuerten zurück, dass die Änderung Teil des ursprünglichen Studiendesigns war.

Vor einem Jahr sagte Sripal Bangalore von der New York University Langone Health, einer der Studienleiter, in einem Interview, dass die Forscher viel Zeit damit verbrachten, zu entscheiden, wie sie auf Kritik und Fehlinformationen auf Twitter reagieren sollten – während sie die Studie noch durchführten.

Wir hatten das Gefühl, dass es anders war, in gewisser Weise beispiellos, weil der Prozess noch nicht abgeschlossen ist. Niemand kennt die Ergebnisse, sagte Bangalore.

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Jetzt kann die Debatte über die Beweise beginnen. Mehr als 5.000 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer stabiler Herzerkrankung aus 320 Standorten in 37 Ländern wurden nach einem Stresstest, der auf eine Herzerkrankung hinwies, randomisiert. Sie erhielten entweder allein eine medizinische Therapie und eine Lebensstilberatung oder Medikamente plus Stents oder eine Bypass-Operation. Die Erfahrungen der beiden Gruppen mit einer Kombination aus fünf krankheitsbezogenen Ereignissen haben sich im Verlauf der Studie leicht verschoben: Im ersten Jahr hatten Personen, die eine invasive Strategie erhielten, ein etwas höheres Herzinfarktrisiko als diejenigen, die Medikamente erhielten allein. Am Ende der Studie nach vier Jahren hatten sie ein etwas geringeres Herzinfarktrisiko. Die Forscher fanden heraus, dass dies nicht zu einem signifikanten Unterschied zwischen den Gesamtraten klinischer Ereignisse zwischen den beiden Gruppen führte, aber Garratt wies auf dieses verringerte Risiko als ein wichtiges und signifikantes Ergebnis hin. Die Ischämie-Ermittler hoffen, die Patienten noch weitere fünf Jahre begleiten zu können.

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Die neue Studie, sagte Antman, werde Patienten und Ärzten einen soliden Rahmen geben, um die Vorteile und Risiken zu diskutieren. Zum Beispiel kann sich ein älterer Patient mit stabiler Herzerkrankung, der nicht sehr aktiv ist, aber an Brustschmerzen leidet, für eine medikamentöse Therapie entscheiden. Ein jüngerer Patient, der häufiger Brustschmerzen hat, die ein aktives tägliches Leben behindern, könnte sich für eine invasive Strategie entscheiden.

Als Kliniker würde ich meinen Patienten gerne raten, sich der invasiven Strategie nicht zu unterziehen, wenn die Angina nicht vorhanden oder unter Kontrolle ist oder toleriert wird. Ich würde mich gut fühlen – manchmal kämpft man mit dieser Entscheidung, sagte Alice Jacobs, Professorin für Medizin an der Boston University School of Medicine, die nicht an der Studie beteiligt war.

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Barry Brady, 69, aus Hollister, Kalifornien, hatte keine Bedenken, sich für die Studie anzumelden, und war froh, sich in der Gruppe wiederzufinden, die eine medizinische Behandlung erhielt. Brady erlitt 2008 einen Herzinfarkt und erhielt vier Stents, die ihm das Leben retteten. Im Jahr 2016 ging er zu seinem Arzt und fühlte sich lethargisch und schwach. Eine kardiologische Untersuchung zeigte, dass sein Blutdruck und sein Cholesterin gefährlich hoch waren, und ein Elektrokardiogramm (EKG) zeigte sich nicht so gut, erinnerte sich Brady.

Brady wurde dem Arm zugeteilt, der eine optimale medizinische Therapie erhielt und außerdem half, seinen Lebensstil zu ändern. Nach der Umstellung auf eine überwiegend vegane Ernährung, Einnahme von Pillen und Fortsetzung des Trainings, einschließlich dreimaligem Training mit einem Crosstrainer und Golf, sagte er, er fühle sich viel besser – und sei froh, extremere Eingriffe vermieden zu haben.

Es ist für mich so invasiv, dass ich einfach keine Lust hatte, das noch einmal durchzumachen, sagte Brady. Ich dachte, wenn ich es nur durch die Ernährung, Medikamente und Bewegung schaffen könnte, wäre das so viel besser.

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Er konnte im Bryce Canyon National Park in Utah wandern und eine Golfreise nach Hawaii machen und sagte, dass die Ernährungsumstellung zwar etwas Disziplin erforderte, aber angesichts der Vorteile, die er in Bezug auf sein Energieniveau spürte, relativ einfach war.

Wir möchten, dass die Patienten verstehen, dass es in Ordnung ist, eine Pause einzulegen und es nicht dringend ist, dass sie sich einem Eingriff unterziehen, sagte David Maron, Direktor für präventive Kardiologie an der Stanford University, einer der Leiter der Studie. Für Ärzte ist es wichtig zu verstehen, wie symptomatisch ein Patient ist – und was es dem Patienten wert ist, einen Eingriff durchzuführen.

Korrektur: In diesem Artikel hieß es ursprünglich, dass Barry Brady 2016 ein Echokardiogramm hatte. Er hatte ein Elektrokardiogramm.

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