Da die Zukunft des Affordable Care Act zweifelhaft ist, mehren sich die Beweise dafür, dass es Leben gerettet hat

DETROIT – Arme Menschen in Michigan mit Asthma und Diabetes wurden seltener in Krankenhäuser eingeliefert, nachdem sie Medicaid gemäß dem Affordable Care Act beigetreten waren. Mehr als 25.000 Raucher in Ohio erhielten Hilfe durch die Medicaid-Erweiterung des Staates, die sie zum Aufhören führte. Und im ganzen Land waren Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung, die sich einer Dialyse unterziehen mussten, ein Jahr später wahrscheinlicher am Leben, wenn sie in einem Medicaid-Expansionsstaat lebten.

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Solche Ergebnisse sind Teil eines aufkommenden Mosaiks von Beweisen dafür, dass der ACA fast ein Jahrzehnt, nachdem er zu einem der polarisierendsten Gesundheitsgesetze in der Geschichte der USA wurde, einige Amerikaner gesünder macht – und weniger wahrscheinlich stirbt.

Die Beweise häufen sich, während die Zukunft des Rechnungshofs erneut in Frage gestellt wird. Die unmittelbarste Bedrohung geht von einer Bundesklage aus, die von einer Gruppe republikanischer Generalstaatsanwälte eingereicht wurde und die die Verfassungsmäßigkeit des Gesetzes in Frage stellt. Ein Richter vor Gericht in Texas entschied Ende letzten Jahres, dass das gesamte Gesetz ungültig ist, und eine Stellungnahme des US-Berufungsgerichts für den 5. Bezirk wird jederzeit erwartet. Der Fall könnte den ACA ein drittes Mal vor den Obersten Gerichtshof bringen.

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Präsident Trump hat so viel Gesetz wie möglich abgeschafft, indem er beispielsweise die Verfügbarkeit von knappen, kostengünstigen Krankenversicherungen erweitert hat, die die ACA-Regeln umgehen, und die Bundeshilfe kürzt, um Menschen zu helfen, sich über ACA-Versicherungsmärkte abzusichern.

Und einige demokratische Präsidentschaftskandidaten im Jahr 2020 behaupten, das Land brauche weiterreichende Gesundheitsreformen als die des Rechnungshofs, und fordern ein von der Regierung finanziertes System, das sie Medicare-for-all nennen.

Die Unterstützer des Rechnungshofs haben die Anzeichen, dass das Gesetz zu einer besseren Gesundheit führt, politisch nicht genutzt – zumindest noch nicht.

Als das weitläufige Gesetz von 2010 neu war, war eine zentrale Frage, ob es wie beabsichtigt mehr Menschen zu einer erschwinglichen Krankenversicherung verhelfen würde.

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Mit etwa 20 Millionen Amerikanern, die jetzt durch private Krankenversicherungen im Rahmen der Versicherungsmarktplätze des ACA oder Medicaid-Erweiterungen abgesichert sind, haben sich die Forscher auf eine Frage konzentriert, die kein explizites Ziel des Gesetzes war: ob jemand dadurch gesünder ist.

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Es ist schwierig, schlüssig zu beweisen, dass das Gesetz einen Unterschied in der Gesundheit der Menschen gemacht hat, aber in den letzten Jahren sind starke Beweise entstanden. Im Vergleich zu ähnlichen Personen, die durch ihre Arbeit eine stabile Absicherung haben, hatten zuvor unversicherte Personen, die ACA-Gesundheitspläne mit Bundessubventionen kauften, laut a . einen großen Anstieg bei der Erkennung von Bluthochdruck und bei der Anzahl der von ihnen ausgefüllten Rezepte Studie aus dem Jahr 2018 in der Zeitschrift Health Affairs .

Und nachdem das Gesetz jungen Erwachsenen erlaubte, länger in der Versicherung der Eltern zu bleiben, gingen weniger 19- bis 25-Jährige mit Asthma nicht zum Arzt, weil es zu viel kostete, so eine Analyse der Umfrageergebnisse, die Anfang dieses Jahres von Forschern der Centers for Disease Control and Prevention veröffentlicht wurden.

Die meisten neuen Erkenntnisse konzentrieren sich auf die gesundheitlichen Auswirkungen eines Beitritts zu Medicaid im Rahmen der gesetzlichen Ausweitung des Sicherheitsnetzprogramms. Medicaid ist ein attraktiver Forschungsschwerpunkt, da eine Entscheidung des Obersten Gerichtshofs aus dem Jahr 2012 jedem Bundesstaat die Möglichkeit gab, die Anspruchsberechtigung auf Menschen auszuweiten, die etwas weniger arm sind, und Vergleiche zwischen den drei Dutzend Staaten, die sich erweitert haben, und den anderen, die nicht erweitert wurden, ermöglicht. Darüber hinaus haben Menschen mit niedrigem Einkommen ohne Versicherung am ehesten aufgebaute medizinische Probleme, die behandelt werden, sobald sie versichert sind.

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Michigan hat sich zu einer Drehscheibe für das Verständnis der Auswirkungen des ACA auf die Gesundheit entwickelt, da Forscher der University of Michigan den Healthy Michigan Plan, wie der Staat seine Medicaid-Erweiterung mit etwa 650.000 Menschen nennt, gründlich evaluiert haben.

Die Gesundheitsmaßnahmen von Präsident Trump könnten Auswirkungen auf die Marktplätze des Affordable Care Act haben. (Jenny Starrs/Klinik)

Einer Studie 2017 verglichen herzchirurgische Patienten in Michigan und Virginia, die Medicaid zu diesem Zeitpunkt noch nicht ausgeweitet hatten. Es stellte sich heraus, dass diejenigen, die in Michigan Herzbypässe oder Klappenoperationen hatten, danach weniger Komplikationen hatten als ähnliche Menschen in Virginia, wo mehr nicht versichert waren.

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Eine von drei Frauen in Michigan gab an, dass sie nach ihrem Eintritt bei Medicaid leichter Verhütungsmittel bekommen könnten. Und vier von zehn Menschen in Healthy Michigan mit einem chronischen Gesundheitszustand – wie Bluthochdruck, einer Stimmungsstörung oder einer chronischen Lungenerkrankung – erfuhren davon erst, nachdem sie die Versicherung erhalten hatten, so Umfrageergebnisse letzten Monat veröffentlicht.

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In einigen Vierteln hier in Detroit sind die Konsequenzen für Patienten und ihre Ärzte klar.

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Bonnie Sparks, schweißgebadet in einem mintgrünen T-Shirt, erreichte die Ziellinie des 5-km-Laufs/Walks des CHASS Community Health Center. Als sie die letzten Schritte machte, forderte der Chefarzt des Zentrums, Richard Bryce, die Arbeiter und einige Medizinstudenten auf, bei der 97-Grad-Hitze neben ihr zu gehen und ihren Namen zu singen. Dann umarmte Bryce Sparks.

Die Funken kamen Ende Juli in einem südwestlichen Viertel von Detroit, das mit unbebauten Grundstücken übersät war, als letzter der 270 Läufer und Walker der Veranstaltung. Sie war auf halbem Weg zum Clark Park, als der Direktor des Zentrums sie ganz hinten fand und eine Mitfahrgelegenheit anbot. Auf keinen Fall, sagte Sparks und bestand darauf, aus eigener Kraft weiterzumachen.

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Das Wunder war, dass sie mit 47 den Kurs überhaupt gelaufen ist.

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CHASS ist seit einem halben Jahrhundert ein medizinischer Zufluchtsort in Detroits Mexicantown, seit die Unruhen der Stadt Krankenhäuser zur Schließung und zur Verlegung von Ärzten in die Vororte veranlassten. Als vor fünf Jahren Bryce, eine Hausärztin, eintraf und Sparks' Pflege übernahm, wog sie mehr als 300 Pfund und konnte ohne Hilfe nicht vom Parkplatz der Klinik bis zur Haustür gelangen. Mit 34 hatte sie ihren ersten Herzinfarkt erlitten. Ihre Angst war so groß, dass sie ihre Wohnung oft nicht verlassen konnte.

Auf einem seltenen Familienausflug – nach Daytona Beach – watete sie in Floridas Gewässer, wo fleischfressende Bakterien eine offene Wunde an ihrem rechten Bein infizierten. Zu Hause landete sie für 3½ Wochen in einem Krankenhaus.

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13 Jahre lang hatte Sparks für den Rüstungskonzern NCI Information Systems gearbeitet und zwei Computer-Helpdesks beaufsichtigt. Als die Firma jedoch einen Vertrag verlor, endete ihr Job Ende 2010 und ihre gute HMO-Versicherung verschwand.

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Sie lebte von Arbeitslosigkeit und nahm weiterhin Tabletten gegen Diabetes und Bluthochdruck, weil sie die Rezepte für 4 Dollar im Monat über einen Walmart-Rabatt bekommen konnte. Aber sie hatte nicht die 300 Dollar im Monat, um Plavix zu bezahlen – ein Blutverdünner, das sie wegen eines Stents in ihrem Herzen brauchte –, also hörte sie auf.

Ich habe damals mit meinem Arzt gesprochen. Ich sagte: „Das kann ich mir nicht leisten“, erinnert sich Sparks. Er sagte: 'Du könntest einen weiteren Herzinfarkt bekommen.'

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Und ich tat.

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Der zweite Herzinfarkt Anfang 2012 war schwerwiegend. Danach sagten ihr ihre Ärzte, sie solle nicht arbeiten. Sie beantragte zweimal Medicaid und erhielt Serienbriefe, in denen ihr mitgeteilt wurde, dass sie abgelehnt wurde, weil sie nicht unter 21 Jahre alt war, schwanger, blind war oder sich um ein Kind kümmerte.

Im folgenden Jahr legte sie schriftlich Berufung ein und beantragte dann eine Anhörung, aber ein staatliches Verwaltungsgericht kam zu dem Schluss, dass Sparks zwar eine solide berufliche Vergangenheit und erhebliche medizinische Probleme hatte, die es ihr erschwerten, zu arbeiten, sie aber nicht technisch behindert war. also nicht versicherungsberechtigt.

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Ich fühlte mich verlassen, erinnert sich Sparks. Ich wäre fast gestorben. Ich dachte immer: ‚Ich bin gerade krank.‘

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Sparks war also nicht versichert, als ihr Freund sie innerhalb weniger Tage nach der Florida-Reise zum zweiten Mal in eine Notaufnahme brachte. Diesmal wurde bei ihr die fleischfressende nekrotisierende Fasziitis diagnostiziert. Sie hatte aufgrund der Infektion Atemnot und Nierenversagen und lag die meiste Zeit im Henry Ford Hospital in einem medizinisch induzierten Koma.

Aber der Tag, an dem sie aufgenommen wurde, der 3. April 2014, war der dritte Tag, an dem der Staat damit begann, Anträge für den Healthy Michigan Plan anzunehmen. Am 29. April erhielt Sparks einen Brief. Sie war versichert.

Medicaid bezahlte ihre Krankenhausrechnung in Höhe von 132.000 US-Dollar.

Seitdem haben Sozialarbeiter und eine Psychologin ihr geholfen, ihre Rauchgewohnheit und ihre Angst loszuwerden. Sie traf sich mit einem bariatrischen Chirurgen, um über einen Magenbypass nachzudenken, aber zu diesem Zeitpunkt hatte sie durch eine verbesserte Ernährung und Gehen so viel Gewicht verloren, dass sie entschied, dass sie die Operation nicht brauchte. Im August war sie auf 234 Pfund gesunken.

Sparks hat einen Endokrinologen für ihren Diabetes. Ein Kardiologe genehmigte eine Katheterisierung, als sie mehr Brustschmerzen hatte – und setzte zusätzliche Stents ein. Und sie hat einen Gynäkologen, der ihre sich verschlimmernden Myome behandelte und, wenn sie zu stark wurden, dafür sorgte, dass sie eine Hysterektomie bekam.

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Bryce, die ungefähr zum Zeitpunkt der Sparks-Infektion bei CHASS ankam, sagt, sie sei wie viele kranke und nicht versicherte Patienten, die über das Gesundheitszentrum eine Grundversorgung erhalten können, aber Schwierigkeiten haben, medizinische Spezialisten zu finden, die bereit sind, sie zu behandeln.

Ohne den Gesundheitsplan, den sie durch Healthy Michigan und Medicare hat, den sie hat, seit der Staat sie schließlich als behindert eingestuft hat, sagte Sparks, wäre ich tot, oder ich wäre finanziell ruiniert.

Im Osten von Detroit, dem Stadtteil, in dem Armut und Krankheit am häufigsten vorkommen und die Lebenserwartung am kürzesten ist, hat Healthy Michigan das Leben der Patienten im Mercy Primary Care Center verändert. Wie Sparks sagt David Brown, dass ich ohne sie wahrscheinlich nicht hier wäre. Ich hätte einen Herzinfarkt bekommen und wäre gestorben.

Bevor Medicaid expandierte, waren alle Patienten von Mercy nicht versichert. Jetzt, mit 55, gehört Brown zu der Hälfte der Klinik, die von Healthy Michigan betreut wird.

Direkt nachdem er 2007 von einem Job bei Wayne County, dem Fahrer von Lastwagen und Frontladern am Flughafen, entlassen wurde, begannen bei ihm Anfälle, in denen seine Brust angespannt war und ihm der Kopf drehte. Schließlich brachte ihn ein Freund in eine Notaufnahme. Ihm wurde Ruhe verordnet und es wurde ihm befohlen, seinen Hausarzt aufzusuchen. Außer er hatte keinen.

kein versicherungsarzt

In den nächsten Jahren traten die Anfälle häufiger auf, und er ging zwei- oder dreimal im Monat mit Schwindel und Kopfschmerzen in Notaufnahmen in der ganzen Stadt. Als die Rechnungen auftauchten, lagerte er sie unbezahlt in den braunen Plastikkisten, in denen er Akten aufbewahrte.

Er kann sich nicht erinnern, dass jemand seinen Blutzucker gemessen hat, obwohl seine Lieblingsspeisen Brathähnchen, Burger King, Zimt-Donuts, Schokoladenmilch und – vor allem – Snickers-Riegel waren.

Schließlich erwähnte jemand während eines Besuchs in der Notaufnahme, dass er möglicherweise an Borderline-Diabetes leidet.

Als er endlich von Mercy hörte und von Pamela Williams, einer angestellten Ärztin, Diabetes diagnostiziert wurde, erzählte Brown mir, was passieren könnte – Amputation, Nierenversagen, Herzversagen. Ich dachte: ‚Ich könnte meinen Fuß, meine Hand verlieren?‘ Ich hatte noch nie von so etwas gehört.

Auf einer mediterranen Diät ist Brown, ebenfalls ein lizenzierter Pastor, der Online-Beratung durchführt, von 340 Pfund auf 215 Pfund gestiegen. Sein Blutzucker war in den letzten Jahren unter Kontrolle.

Aber leider sei der Schaden entstanden, als er keine Versicherung hatte, sagt Williams.

Mit Berichterstattung von Healthy Michigan sieht Brown einen Nephrologen wegen seiner chronischen Nierenerkrankung, einen Kardiologen wegen seiner kongestiven Herzinsuffizienz, einen Augenarzt wegen Augenschäden – alles nachgelagerte Auswirkungen der Jahre, von denen er nicht wusste, dass er außer Kontrolle geratener Diabetes hatte.

Brown hat jetzt drei Stents in seinem Herzen, darunter einen neuen in diesem Sommer, nachdem er sich einer Ballonangioplastie unterzogen hatte, um eine verstopfte Arterie zu öffnen. Er nimmt Medikamente, die im Einzelhandel etwa 2.400 Dollar im Monat kosten würden.

Ohne Versicherung stand mir dieses Zeug nicht zur Verfügung, sagt Brown. Ich bin dankbar dafür.

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Es ist noch in Arbeit, zu verstehen, wie sich der ACA auf die Gesundheit der Amerikaner ausgewirkt hat. In den ersten Jahren des Gesetzes waren die Ergebnisse gemischt, aber in letzter Zeit haben sich die Anzeichen für Verbesserungen beschleunigt, da Menschen, die zuvor nicht versichert waren, jetzt mehr Versicherungsjahre haben, was den Forschern bessere Daten zum Studieren zur Verfügung stellt.

Es ist noch zu früh, um zu wissen, ob sich die Muster umkehren könnten, da neue Daten des U.S. Census Bureau zeigen, dass die Rate der nicht versicherten Personen im vergangenen Jahr zum ersten Mal seit Bestehen des ACA deutlich gestiegen ist.

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Die vorliegenden Erkenntnisse sind nicht perfekt. Eine Studie des National Bureau of Economic Research vom Juli, in der Todesfälle aller Ursachen bei Erwachsenen zwischen Mitte 50 und Mitte 60 untersucht wurden, stellte fest, dass das Sterben in einem bestimmten Jahr in den Staaten, die Medicaid ausgeweitet haben, deutlich seltener vorkommt. Das Papier sagte, dass vielleicht 15.600 Todesfälle hätten vermieden werden können, wenn die Ausweitung landesweit stattgefunden hätte, aber es warnte, dass dies teilweise eine grobe Schätzung ist, weil die Studie nicht in der Lage war, speziell die Personen zu untersuchen, die sich für Medicaid angemeldet hatten.

Ähnlich, eine Studie im letzten Jahr fanden heraus, dass die Säuglingssterblichkeit – insbesondere bei schwarzen Babys – in Teilen des Landes, die Medicaid ausgeweitet hatten, schneller zurückging. Die Studie unterscheidet jedoch nicht zwischen Familien, die durch die ACA-Erweiterungen abgedeckt wurden.

Die Arbeit an der University of Michigan , einschließlich Trends bei Krankenhausaufenthalten für vier chronische Hauptkrankheiten, konnte sich speziell auf Menschen konzentrieren, die sich Healthy Michigan angeschlossen hatten. Es stellte sich heraus, dass sich die Krankenhausaufenthalte wegen Asthma vom ersten Jahr des Programms zum zweiten um die Hälfte verringerten und auch wegen Diabetes-Komplikationen zurückgingen. Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz wurden jedoch häufiger. Die Forscher haben sich die Muster für weitere Jahre noch nicht angesehen.

Dennoch sagte John Ayanian, Direktor des Instituts für Gesundheitspolitik und Innovation der University of Michigan, das Gewicht der Beweise sei positiv.

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